Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

МЕТАБОЛИЗЪМ

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

І. Преценка на Основната Метаболитна Обмяна (BMR, basal metabolic rate)

Основната метаболитна обмяна може да бъде пресметната чрез емпирично установени уравнения. Най-използваната формула за изчисление на основната метаболитна обмяна е уравнението на Harris и Benedict.

 

BMR (kcal/d) мъже = 66 + (13.7 × BW) + (5 × H) - (6.8 × A)

BMR (kcal/d) жени = 655 + (9.6 × BW) + (1.8 × H) - (4.7 × A)

 

BW- тегло в килограми(kg), H-височина в сантиметри (cm), A-възраст

 

Основната метаболитна обмяна може да бъде изчислена по стандартни метаболитни таблици, базирани върху телесната повърхност. Телесната повърхност се определя по номограми въз основа на височината, теглото и възрастта.

Долното уравнение също може да се използва за оценка на основните дневни енергийни нужди.

 

BMR (kcal/d) = 25 × BW

 

Тази проста оценка се оказва толкова точна, колкото и сложното уравнение на Harris и Benedict, макар че не е проучена взискателно.

Нормално действителният енергиен разход (AEE Actual Energy Expedirure) е по-висок от основната метаболитна обмяна. Енергийният разход се повишава при фебрилитет (с 10% за 1оC), при стрес (с 5 до 100%), зависимост от хранителния прием (т.нар. специфично динамично действие на храната: с 12% за белтъци, с 6% за въглехидрати, с 2% за мазнини, с 6% при смесено хранене) и при физическа активност. Действителният енергиен разход се изчислява като се използва пресметната BMR и факторите за корекция.(Табл.1)

 

Таблица 1. Фактори за корекция при изчисление на АЕЕ

 

AEE = BMR ×AF × IF × TF

AF(Activity Factor)-фактор на активност

Неподвижен пациент

На легло,но подвижен

Подвижен пациент

 

1.1

1.2

1.3

IF(Injuri Factors)-фактори на увреждане

Некомплициран пациент

Постоперативен период

Фрактури

Сепсис

Перитонит

Множествена травма

Множествена травма и сепсис

Изгаряне 30-50%

Изгаряне 50-70%

Изгаряне 70-90%

 

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

TF(Thermal Factor)-телесна температура

38ºC

39ºC

40ºC

41ºC

 

 

1.1

1.2

1.3

1.4

 

 

ІІ. Съотношение между енергийната доставка и азотния прием

Чрез белтъчния прием се подържа белтъчният баланс, като се покриват загубите на собствени белтъци. Азотният баланс ще бъде положителен само тогава, когато калориите от небелтъчен произход превишават 25kcal/kg/24hr. (Тази стойност се получава от графика, изразяваща съотношението между небелтъчните калории и азотния баланс.) Белтъците ще бъдат използвани като енергиен източник, когато калориите от небелтъчен произход са недостатъчни. За да се избегне това, доставянето на небелтъчни калории и азот трябва да бъдат адаптирани един към друг по следния начин:

 

Непротеинови калории / Азот (g) = 100-200 kcal/24hr

 

Това съотношение е по-ниско за пациенти с тежък сепсис. В острата фаза на тежък стрес азотният баланс има отрицателна стойност и превишаването на дозировката за аминокиселини, глюкоза и мазнини може да има странични ефекти. Тъй като белтъците са част от разхода на енергия, определянето на действителния енергиен разход – AEE и измерването на азотните загуби са по-подходящи парамери за изчисляване на нуждите на организма.

 

Пример:

AEE = 2400 kcal / 24 hr (изчислени по уравнението наHarris-Benedict)

Азотни загуби = 16 g/24hr

Белтъчни загуби = 16 × 6.5 = 100 g/24 hr

Енергийна стойност = 100 × 4 = 400 kcal

Непротеинови калории = 2400 - 400 = 2000 kcal

ІІІ. Аминокиселини и парентерално хранене

Белтъците са част от нормалното хранене. Съществена особеност на белтъците е, че те са специфични и въведени в друг организъм, предизвикват имунна реакция. В човешкото тяло енергийните нужди се осигуряват чрез разграждане на въглехидрати и липиди. Поради специфичната роля на белтъците, те се използват незначително като енергийни субстрати при нормални обстоятелства. Протеиновите запаси са около 30 000 kcal.Само протеините на мускулната маса могат да се считат като потенциални енергийни резерви при енергиен дефицит. Тъй като мускулната тъкан съдържа приблизително 75% вода, загуба на 1kg протеин отговаря на 4kg от телесното тегло. Средно 1kg мускулна маса се състои от 180g белтък, 750g вода, 70g мазнина и 7g гликоген. Протеините в човешкото тяло не са статична величина. При здрави индивиди синтезата на белтъци отговаря на белтъчното разграждане и загуба. Някой белтъци имат продължително време на полуживот, такива като мускулните белтъци и плазмения албумин,а други са с кратък и имат висока обменна скорост. Мускулната маса съдържа приблизително 50% от белтъците в човешкото тяло, но представлява едва 30% от протеиновата обмянa.

Последицата от белтъчния недостиг може да изрази със следната последователност:

  1. Намаляване на плазмени протеини: албумин, трансферин и други транспортни белтъци;

  2. Редукция на мускулна маса;

  3. Отслабен имунен отговор;

  4. Полиорганна дисфункция;

  5. Смърт от белтъчен дефицит

 

Белтъците са макромолекулни съединения, изградени от 20 аминокиселини. Приетите с храната белтъци се разграждат чрез хидролиза в стомаха и тънките черва до аминокиселини и олигопептиди. Крайното храносмилане на белтъците до аминокиселини става по три пътя - в чревния лумен, на четковидната граница между чревен лумен и лигавични клетки и в цитоплазмата на клетките на чревната лигавица. Резорбцията се осъществява през мукозата на тънкото черво (тя протича по-бързо в дуоденума и йеюнома, а по-бавно в илеума). Резорбираните аминокиселини се транспортират чрез порталната вена до черния дроб. Тук една част се разграждат, при което се отделя енергия и се обезпечава процесът на глюконеогенеза, друга част се използват за синтеза на плазмени белтъци и азотсъдържащи бази, необходими за изграждането на нуклеинови киселини, а трета се освобождава в кръвния ток, откъдето те достигат до цялото тяло. Белтъците в човешкото тяло се синтезират de novo от т.нар. свободни аминокиселини. Аминокиселините от кръвния ток преминават бързо в клетките на тъканите, където заедно с аминокиселините, получени при разграждането на собствените белтъци, се формира лабилен аминокиселинен басейн. Този басейн е относително постоянен по размер, при повишен разход на аминокиселини, наблюдаван при синтеза или катаболитни процеси, трябва да се увеличи притока на екзогенни и/или ендогенни акинокиселини.(Табл.2)

 

Таблица 2. Схематичен поток на свободните аминокиселини ( Stein,1981)

Приток на аминокиселини

Басейн от свободни аминокиселини

Разход на аминокиселини

Екзогенни чрез внос

Протеинова синтеза

Ендогенни,получени при разграждане на собствени белтъци

Катаболизъм

 

Въпреки, че този басейн съдържа само 1% от аминокиселините е човешкото тяло, той осигурява тяхното движение между различните органи и оттук определя в голяма степен състоянието на азотния баланс. Свободните аминокиселини могат да бъдат включени в един от двата главни метаболитни пътя - анаболен, чрез който се осигуряват специфични за организма белтъци и катаболен, при който аминокиселините претърпяват специфични метаболитни взаимодействия като трансаминиране, дезаминиране и декарбоксилиране. При филтрация на плазмата в бъбречните гломерули преминават и аминокиселини, но в проксималните каналчета те се резорбират обратно чрез активен транспорт и по този начин се запазват за организма. Счита се, че нормалния белтъчен метаболизъм включва около 100g екзогенни и 200g ендогенни аминокиселини дневно. Аминокиселините могат да се разделят на незаменими и заменими.(Табл.3)

 

 

 

 

Таблица 3. Незаменими и заменими аминокиселини (Rose)

Незаменими аминокиселини: валин, левцин, изолевцин, метионин, лизин, триппофан,треонин и фенилаланин

Заненими аминокиселини: аланин, глицин, аргинин, аспаргин, аспартат, цистеин, глутамин, глутамат, хистидин, пролин, серин и тирозин

 

Незаменимите аминокиселини не могат да се синтезират в човешкото тяло и е необходим техният внос отвън. Недостигът им се изявява като негативен азотен баланс. Някои аминокиселини се означават като условно незаменими, защото те са необходими само при определени обсоятелства. Такива са например хистидин за подрастващи, цистеин и тирозин при кърмачета, аргинин в случай на уремия (неговото действие е свързано с предотвратяване и намаляване на хиперамониемията). В здравия организъм заменимите аминокиселини могат да се синтезират при достатъчна азотна доставка. При ограничена способност за тяхната синтеза и/или повишени изисквания се стига до отрицателен азотен баланс. Крайни продукти на белтъчната обмяна са азотсъдържащите вещества урея, креатинин и хипурова киселина. Азотна загуба от 30g/24hr означава белтъчна загуба от 188g или 750g мускулна маса. Главна цел на парентералното хранене е да подържа и подобри белтъчния статус. Като непосредствен градивен материал на белтъците аминокиселините са незаменим продукт. При парентерално хранене те се инфузират като водни разтвори. За да се използват пълноценно при венозното им приложение, трябва да се осигурят всички аминокиселини, участващи в белтъчната синтеза, в оптимално съотношение, съотношението есенциални към неесенциални да е 3, в химично отношение да са L-аминокиселини (D-изомерите могат да предизвикат осмотична диуреза.), инфузията на аминокиселините да се придружава с въглехидрати в отношение 1:3 (Необходим е достатъчен енергиен внос главно с въглехидрати.). Количеството на аминокиселините, необходимо за приложение, се определя от азотния баланс. Има изключения от това правило: в острата фаза на тежък катаболизъм (съчетана травма, ЧМТ, сепсис, изгаряне) не трябва да се изравнява азотният баланс. По принцип базалната дозата на аминокиселини е 0.7-0.9 g/kg/24hr, след операции (среден стрес) е 0.8-1.2 (1.5) g/kg/24hr, при тежък стрес е 1.2-1.5(2) g/kg/24hr.

 

Таблица 4. Препоръчителни дози на аминосиселините

Пациент

Доза

Инфузионна скорост

Възрастни

До 2 g/kg/24hr

До 0.1 g/kg/hr

Деца

1.0-2.5 g/kg/24hr

До 0.1 g/kg/hr

 

Аминокиселинни разтвори,използвани в клиничната практика

  1. Стандартни аминокиселинни разтвори за парентерално хранене:Aminoplasmal 5%E, Aminoplasmal 10%E, Amonosteril KE 10%;

  2. Стандартни аминокиселинни разтвори за парентерално хранене при пациенти с чернодробна недостатъчност: Aminoplasmal Hepa 10%, Aminosteril N-Hepa 8%;

  3. Стандартни аминокиселинни разтвори за парентерално хранене при пациенти с бъбречна недостатъчност: Amonosteril KE Nephro;

  4. Стандартни аминокиселинни разтвори за парентерално хранене на недоносени, кърмачета и малки деца: Aminowent Infant 10 %

 

ІV. Въглехидрати и Парентерално Хранене

 

Въглехидратите са главен енергиен източник.При нормална диета те осигуряват 50-55% от енергийните нужди. С храната въглехидратите се приемат под формата на моно-, ди- и полизахариди. На разграждане в храносмилателния тракт са подложени ди- и полизахаридите. Смилането на въглехидратите започва в устната кухина под действието на птиалина. Амилолитични ензими в стомаха не се отделят. Разграждането на въглехидратите в стомаха продължава под действието на слюнчените ензими, което се преустановява при ниското стомашно рH. Доразграждането им се извършва в чревния лумен с участието на панкреасните ензими. Резорбцията на въглехидратите като монозахариди става през мукозата на дуоденума и илеума. Те преминават от ентероцитите в кръвта и се транспортират чрез порталната вена до черния дроб. Глюкозата е най-важният въглехидрат за човешкия организъм. Той е облигатен енергиен източник за т. нар. глюкозозависими органи и тъкани - ЦНС, бъбречна медула, костен мозък, еритроцити, гранулоцитна тъкан, въпреки че ЦНС може да компенсира енергийните си нужди от окисление на кетотела в условие на глад. Глюкозата преминава през клетъчната мембрана чрез активен транспорт в клетките на червата и бъбреченя тубул или улеснена дифузия с помоща на специален преносител в плазмената мембрана на всички останали клетки. Хормонът инсулинин контролира активността на глюкозния преносител в мускулната и мастната тъкан и затова те се наричат инсулинозависими тъкани. Другите тъкани, при които активността на глюкозния преносител не се определя от инсулина, се наричат инсулинонезависими. В клетката, навлязлата чрез улеснена дифузия глюкозата се фосфорилира до глюкозо-6-фосфат под действието на хексокиназа. Това е неспецифичен ензим, който може да фосфорилира и други хексози. В хепатоцитите глюкокиназата (специфичен ензим, който фосфорилира само глюкозата) има една специфична особеност. Тя има висока константа на Михаелис, което означава, че глюкозната концентрация трябва силно да се повиши, за да се ускори реакцията на фосфорилиране. Фосфорилирането на глюкозата в клетките е необратим процес. Глюкозо-6-фосфатът, което е възлово съединение в обмяната на глюкозата, не може да напуска клетката или да се транспортира до митохондриите, защото фосфатната му група е йонизирана и електричният заряд затруднява преминаването през мембрани. Изключение от това правило се наблюдава в хепатоцитите, които съдържат ензима глюкозофосфатаза, който катализира превръщането на глюкозо-6-фосфат в глюкоза. Това означава, че при някои условия (глад, стрес) фосфорилираната глюкоза от хепатоцитите може да премине в кръвта като глюкоза и да се повиши нивото на кръвната захар. Разграждането на глюкозата се извършва в цитозола на клетките. Гликолизата може да протече в анаеробни условия до лактат и в аеробни условия до пируват. Пируватът се включва в цикъла на трикарбоновата киселина, който се извършва в митохондриите. При пълното разграждане на глюкозата до вода и въглероден диоксид се получават 36 или 38 молекули АТФ (зависимост от използваната совалка). Анаеробната гликолиза се извършва в тъкани без митохондрии или с митохондрии с нисък капацитет - еритроцити, бъбречна медула. В мускулите се осъществява анаеробна (мускулно съкращение) и аеробна (при покой) гликолоза. Всички останали тъкани използват аеробна гликолиза. От глюкозозависимите тъкани ЦНС е най-големият глюкозен консуматор, чиито дневните нужди на глюкоза са около 150g. Еритроцитите и реналната медула изискват около 36g/24hr глюкоза. Следователно може да се приеме, че минималните дневни нужди за глюкоза на човек са около 150g/24hr, в зависимост от телесното тегло. Глюкоза се съхранява като гиликоген в черния дроб и мускулите.Енергийният запас от тази форма е много лимитиран и е около 900kcal. Гликогеногенезата е под хормонален контрол и зависи от глюкозната концентрация.Излишъкът на глюкоза я стимулира. Инсулинът, който е анаболен хормон, потиска гликогенолизата и повишава утилизацията на глюкозата в инсулинозависимите тъкани. Когато количеството въглехидрати надхвърля енергийните нужди за даден период от време, излишъкът се натрупва като триацилглицероли. Хормоните, освободени в отговор на хипогликемия или стрес, стимулират гликогенолизата и гликолизата и потискат гликогеногенезата. Такива са глюкагон, (нор)епинефрин, вазопресин и ангиотензин II. При повишени енергийни изисквания, гликогенът, складиран в черния дроб и мускулите, бързо се мобилизира. Само черният дроб е в състояние да освободи гликогена си като глюкоза в кръвообращението. Максималното количество отделена глюкоза е около 150-200g. Гликогенът в мускулите се разгражда до глюкозо-6-фосфат, който чрез гликолиза се превръща в лактат, а той по кръвен път достига до черния дроб, където се превръща в глюкоза.(Цикъл на Кори). Глюкозните резерви в организма са ограничени. За да се осигурят глюкозните нужди, при глад или някои други състояния се извършва глюконеогенеза. Това е процес от няколко последователни реакции, при които се синтезира глюкоза от невъглехидратни източницикато лактат, глицерол, аминокиселини и метаболити от цикъла на Кребс. Той се извършва в цитозола и митохондриите на хепатоцитите и бъбречния кортекс. При нормални обстоятелства гликонеогенезата се извършва в черния дроб, за да ангажира лактата, освободен при анаеробна гликолиза. Само в случаи на стрес този процес е застъпен значително в бъбречния кортекс. Глюконеогенезата е неикономичен процес и води до бърза загуба на белтъци. Установено е, че 100g белтък дават 56g глюкоза. В редица проучвания Gamble доказва, че приемът на 100g глюкоза дневно има пестящ белтъка ефект, който нараства незначително при двойното ú увеличение. При парентерално хранене глюкозата се включва не само като енергиен източник, но и поради нейния пестящ белтъка ефект. Страничен път при разграждане на глюкозата е пентозофосфатният цикъл, който няма енергетично значение, а се синтезира НАДФН и рибозо-5-фосфат. Той се извършва в цитозола на клетките.

 

V. Мазнини и Парентерално Хранене

Мазнините са съществен компонент на човешкото тяло и имат две основни функции. Първо, те представляват важен източник на енергия. При възрастни енергийните запаси на мазнините са около 140 000-160 000kcal ( Bistrian, 1977; Cahill, 1970) (Табл.5)

 

 

 

 

Таблица 5. Енергийни запаси в човешкия организъм

Запаси от:

Калории (kcal)

Мазнини

140 000-160 000 kcal

Мускулни протеини

24 000-30 000 kcal

Гликоген (в мускулите)

600 kcal

Гликоген (в черния дроб)

300 kcal

 

Енергийната стойност на липидите (9kcal/g) е два пъти по голяма от тази на въглехидратите и белтъците. Мазнините имат важна структурна функция - те са съществен компонент на клетъчните мембрани; служат като прекурсори за синтезата на простаглангини; обграждайки вътрешните органи ги предпазват от увреждане; мазнините имат роля на изолатор при терморегулацията.

Приетите с храната мазнини осигуряват 30-35% от калорийните нужди на организма. Смилането им започва в стомаха, но основно се извършва в тънките черва под действието на панкреасните ензими и с участието на жлъчните соли. Резорбцията на мастите е най-голяма в проксималните отдели на тънкото черво. Тъй като мазнините са воднонеразтворими, те се пренасят в човешкото тяло под формата на липопротеинни комплекси, чиято сърцевина е изградена от триглицериди, холестерол и холестеролови естери и е обградена от слой от хидрофилни субстанции - фосфолипиди и аполипопротеини. Липопротеинните комплекси са четири вида: хиломикрони, липопротеини с много ниска плътност (синтезират се в черния дроб), липопротеини с ниска плътност (произлизат от липопротеините с много ниска плътност) и липопротеини с висока плътност (синтезират се в черния дроб). От храносмилателния тракт липидите под формата на хиломикрони, които се образуват в чревната мукоза и са с диаметър 0.1-1.0 μm, постъпват чрез ductus thoracicus в общото кръвообращени. В стените на тъканните капиляри се намира ензимът липопротеинлипаза, който хидролизира триглицеридите от липопротеинните комплекси. Хиломикронните остатъци се отнасят до черния дроб, където се преработват.

VІ. Водни и Електролитни Нужди при Парентерално Хранене

При парентерално хранене водата и електролитите трябва да бъдат приети в балансирани количества. Нормалните дневни нужди при възрастни са показани в таблица 6.

 

Таблица 6.

Субстрати

Дневни нужди за килограм телесно тегло

Вода(a)

30-45ml

Натрий

1-3mmol

Калий

1-1.5mmol

Магнезий

0.05-0.1mmol

Калций

0.05-0.1mmol

Хлориди

1-3mmol

Фосфати

0.2-0.5mmol

(а) без корекции

 

Таблица 6. Дневните нужди от вода и електролити при деца

 

Възраст

Дневни нужди за килограм телесно тегло(вода в ml,електролити в mmol)

Вода

Натрий

Калий

Калций

Магнезий

Фосфати

Хлориди

Недоносени

175-200

4-5

2-3

1.3-1.5

0.4-0.5

1.1-1.3

3-5

Кърмачета

120-140

3-4

2-3

0.5-1.0

0.3-0.4

0.5-1.0

3-5

До 2години

100-120

2-3

1-2

0.3-0.5

0.2-0.3

0.3-0.5

2-4

3-5 години

80-100

2-3

1-2

0.3-0.5

0.2-0.3

0.3-0.5

2-4

6-10 години

60-80

2-3

1-2

0.3-0.5

0.2-0.3

0.3-0.5

2-4

10-14 години

50-60

2-3

1-2

0.3-0.5

0.2-0.3

0.3-0.5

2-4

15-18 години

40-50

2-3

1-2

0.3-0.5

0.2-0.3

0.3-0.5

2-4

VІІ. Индикации и Цел на Парентералното хранене

При определени условия гладуването, стресът и заболяванията могат да се окажат животозастрашаващи състояния. Добрият нутритивен статус е необходимо условие за добро здраве. При наличие на белези за малнутриция или при очакване, че нутритивният статус на пациента ще се влоши, трябва да се започне лечебно хранене, съобразено с основното заболяване, съпътстващата патология и общия статус. Парентералното хранене (PN parenteral nutrition) е форма на хранене, при която нутриените се доставят по венозен път, като се избягва преминаването им през храносмилателния тракт. То се прилага, когато пациентът не може и не трябва да приема хранителните вещества по орален/ентерален път или когато има нарушения в усвояването им. Решението за ентерално или парентерално хранене е илюстрирано на табл. 7.

Таблица 7.

Функционира ли гастроинтестиналния тракт нормално?

ДА

НЕ

Използвай ентерално хранене

Използвай парентерално хранене

Краткотрайно приложение

-назогастрична

сонда

-дуоденална сонда

-йеюнална сонда

Дълготрайно

приложение

-гастростома

-йеюностома

Краткотрайно приложение

-парциално

парентерално хранене (периферна венозна линия)

Дълготрайно

Приложение

-тотално парентерално хранене (централен венозен път)

 

Ентералното и парентералното хранене са подходи в лечебното хранене, които не трябва да се разглеждат като конкурентни методи, а като взаимно допълващи се.

При режим на тотално парентерално хранене нутриените постъпват по венозен път. Основни нутриенти, необходими за организма, са:

  • пластични източници (аминокиселини);

  • енергийни източници (въглехидрати, липиди);

  • минерали (електролити, микроелементи);

  • витамини;

  • вода.

Постоянната, продължителна и едновременна инфузия на нутриените осигурява оптималната им утилизация и минималното метаболитно натоварване на организма.

 

Основни цели на интравенозното хранене:

  1. Профилактика и предотвратяване развитието на малнутриция-нутритивният съпорт трябва да започне рано при пациенти е висок риск от развитие на малнутриция.

  2. .Възстановяване на телесното тегло и органната функция при пациенти с малнутриция-това е по-дългосрочна цел; нутритивната програма продължава от седмици до месеци.

  3. Превенция и корекция на дефицити, свързани с недостига на микроелементи и витамини

 

Индикации за парентерално хранене

Парентералното хранене е подходящо за преодоляване на интензивните катаболитни процеси при пациенти:

  • в постоперативния период след големи хирургични интервенции;

  • след тежка травма;

  • с тежко изгаряне;

  • в сепсис.

Интравенозното хранене може да бъде подходящо при заболявания и фактори, които са рискови за развитие на малнутриция:

  • хронични бъбречни и чернодробни страдания, конгестивна сърдечна слабост;

  • малигнени заболявания и химиотерапия;

  • малдигестия и малабсорбция: ексудативни и инфламаторни чревни заболявания,синдром на късото черво, гастроинтестинални фистули, панкреатит;

  • психични заболявания: анорексия, психози;

  • социални фактори и зависимост към алкохол и наркотични средства.

 

По принцип противопоказания за парентералното хранене няма, но се налага внимателен подбор на нутриените и тяхното количество при пациенти с някои заболявания, като сърдечно-съдови, бъбречни, чернодробни, както и при нарушения на алкално-киселинното равновесие и водно- електролитния баланс. Контраиндикация за стартиране на парентерално хранене са шоковите състояния.

VІІІ. Усложнения и практически аспекти при парентерално хранене

Ентусиазмът към тоталното парентерално хранене напоследък намаля, след като станаха известни редица усложнения при неговото прилагане и се потвърдиха предимствата, които има ентералното хранене.

А. Усложнения от страна централния венозен катетър - хеморагия; пункция на магистрална артерия и образуване на хематом; хемоторакс; пневмоторакс; тромбоза; катетър-сепсис.

В. Метаболитни усложнения:

  1. Хиперосмоларна кома

  2. Претоварване с течности – при пациенти със застойна СН

  3. Задръжка на СО2 - при болни с белодробна патология /ХОББ/

  4. Хипергликемия и глюкозурия

  5. Мастна дистрофия на черния дроб

  6. Акалкулозен холецистит

  7. Атрофия на чревната лигавица - Използвай червата за да не ги загубиш!”;

  8. Електролитен дисбаланс – хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия;

 

 

 

 

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни