Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

ЛОКОРЕГИОНАЛНА АНЕСТЕЗИЯ

 

І. Спинална анестезия

Спиналната анестезия (СА) е една от най-ефективните техники, които са на разположение на анестезиолога. Инжектирането на локален анестетик (ЛА) в лесно идентифицируемия дурален сак осигурява достъп до спиналните нерви, което води до бърза, плътна и предвидима анестезия.

Прилагането на ЛА в субарахноидалното пространство води до тотална неврална блокада каудално от мястото на инжектиране; в краниална посока се получава анестезия в различна степен в зависимост от положението на пациента, общата доза на медикамента и баричността на разтвора. В краниална посока концентрацията на ЛА постепенно намалява, което създава градиент на анестезия, поради рзличната сензитивност на спиналните нерви. Симпатикусовите влакна се блокират от по-ниски концентрации и затова се анестезират 2 до 6 сегмента по-високо в сравнение със сензорните влакна. По същата причина нивото на сензорна блокада е с 2 дерматома по-високо от това на моторната блокада, която изисква най-високата концентрация на ЛА.

 

1. Индикации: нисък спинален или седалищен блок е подходящ за перинеална или перианална хирургия. Спинален блок на ниво Т10 е идеален за трансуретрална простатектомиа, тъй като осигурява добра анестезия и в същото време се запазва сетивността на перитонеума и фундуса на пикочния мехур. Тя е подходяща и за извършване на метална остеосинтеза на бедрените кости и артропластични процедури. Блокада на ниво Т10 сензорен дерматом позволява хирургия на долените крайник и стъпало, въпреки че се изисква малко по-високо ниво за да се избегне дискомфорт от наложения турникет.

По-високи нива се изискват за коремни операции. Т4-6 блокада се използва за ингвинална херниорафия, апендектомия, цезарово сечение, абдоминална хистеректомия. При тези операции пациентът може да усеща неприятен дискомфорт и затова може да се направи по-висок блок или да се добави подходяща седация.

По-високите нива на СА са свързани с промени в сърдечно-съдовата и дихателната функция (виж по-долу). Вентилацията обикновено не е засегната от високите СА, поради това че n. phrenicus не се засяга. С покачване на нивото се намаляват експираторният резервен обем и силата на кашляне, затова високата СА е нежелателна за пациенти със заболяване на дихателната система. Блок над Т10 без вентилаторно подпомагане не се препоърчва при пациенти, които зависят от абдоминалните мускули за осъществяване на нормално дишане.

Още по-високи нива на блокада (Т1) се използват за операции в горната част на корема, при което има отлична мускулна релаксация: холецистектоми, пилоропластика, чревна резекция, експлоративна лапаротомиа. Тя изисква лека обща ендотрахеална анестезия за да се осигури адекватна вентилация, протекция на дихателните пътища и подтискане на остатъчна висцерална и диафрагмална чувствителност.

 

 

 

 

 

 

 

2. Контраиндикации:

 

Абсолютни

Сепсис

Бактеремиа

Кожна инфекция в областта на пункционното място

Хиповолемиа

Коагулопатиа

Терапевтична антикоагулация

Демиелинизираща болест на ЦНС

Повишено интракраниално налягане

Психоза или деменциа

Несъгласие на пациента

 

 

 

Относителни

Периферна невропатиа

Ниски дози хепарин

Аспирин или други антиагреганти

Предшестваща операция на гр. стълб

Хронична болка в областта на гърба

Някои сърдечни заболявания

Идиопатична хипертрофична субаортна стеноза

Аортна стеноза

Психологична или емоционална лабилност

Продължителна операция или такава с неясна продължителност.

3. Медикаменти за спинална анестезия

 

Tetracain 1%

Хипербарен разтвор (смесен с еднакво количество 10% глюкоза). Този разтвор гравитира надолу в цереброспиналната течност. Ако блока се изпълни в седнало положение, това води до сакрална анестезия, докато в стандартната позиция по гръб, обхвата на блока достига средноторакалните нерви, които се намират в най-зависимия участък на гръбначния стълб при тази позиция (поради гръдната кифоза и следователно най-ниско разположени).

Изобарен разтвор (без глюкоза). При него има по-малък ефект на гравитацията, което обуславя разпространението му в областта на пункцията независимо от позиционирането на пациента.

Хипобарен разтвор 0.1 до 0.2% (разреждане с дестилирана вода). Има тенденция да се издига над пункционното място. Това се използва в перианалната анестезия в позиция “сгъваем нож” (виж по-долу).

Освен баричността на разтвора, разпространението на ЛА в субарахноидалното пространство се влияе и от други фактори.

 

Ориентировъчно, 6 мг-ов хипербарен разтвор инжектиран в латерална позиция на пациента на ниво междупрешленно пространство L2 обикновено води до блок на ниво Т6 или по-високо. 10 до 12 мг води до Т2 анестезия.

 

Таблица 1.

 

Локален анестетик

 

Доза (мг)

Продължителност

(Т10 регресия) (часове)

Седалищен

Т10

Т2-4

Без Адреналин

С Адреналин

Procain

50

75

100

1.0

1.5

Lidocain

40

50

75

1.5

1.75

Tetracain

4

6

8-12

2.5

3

Bupivacain

7.5

15

20

2.5

3

 

При прибавяне на адреналин (0.2 мг) към тетракаиновия разтвор, блока се удължава с около 40% (от 2 до 3 часа). Додавянето на фенилефрин (2-5 мг) удължава блока с 70% (около 4 часа).

 

Bupivacain - има същата потентност, продължителност и предвидимост на ефекта както тетракаина.

 

Lidocain - 50 мг (1 мл 5% разтвор) водо до блокада до ниво Т10 и по-високо за 45-60 мин, и до 120 мин в долните крайници. Добавянето на адреналин леко удължава блока.

 

Таблица 2. Продължителност на СА с 50 мг Lidocain.

 

 

 

 

Разтвор

 

 

Височина на блока

Продължителност (мин) ± СО*

 

2 сегмента регресия

Т12 хирургична анестезия

 

Моторен блок

 

L1 регресия

 

S2 регресия

1.5% чист

Т6 (T3-L2)

56 ± 5

20 ± 13

71 ± 8

104 ± 5

130 ± 18

1.5% глюкоза

T3 (T7-L1)

39 ± 5

29 ± 10

30 ± 8

73 ± 10

99 ± 11

5% + глюкоза

T3(C8-T5)

50 ± 16

49 ± 30

88 ± 20

109 ± 6

150 ± 8

5% + адреналин

T4

56 ± 11

45 ± 30

108 ± 30

96 ± 42

156 ± 43

5% + фентанил

T3

70

75 ± 32

89 ± 31

100 ± 31

157 ± 11

* СО = стандартно отклонение

 

Procain.

Има краткотрайно действие и е подходящ в амбулаторната хирургия. Трябва да бъде разреден до 5% с равен обем цереброспинална течност (изобарен) или глюкоза (хипербарен).

 

4. Усложнения на спиналната анестезия:

 

4.1. Хипотензията е най-честият страничен ефект на СА и е директен резултат от венозното кръвонапълване, следствие от симпатикусова блокада.

 

Таблица 3. Сърдечносъдов отговор на субарахноидална блокада на 20 мин.

 

 

Ниво Т10

Ниво Т1

Средно артериално налягане

-8%

-22%

Сърдечна честота

непроменена

-14%

Периферно съпротивление

-10%

-7%

Сърдечен минутен обем

непроменен

-19%

 

Терапевтични мерки:

  • Предварителна инфузия на поне 500 мл кристалоидни разтвори. Инфузията на водно-солеви разтвори трябва да се извършва внимателно при пациенти в напреднала възраст и при такива с ограничен сърдечен резерв, поради опасност от развитие на остра застойна сърдечно-съдова недостатъчност;

  • Вазопресори. Ефедрин 5, 10 мг, повтарящи се дози;

  • Повдигане на краката. Да се обърне особено внимание на влиянието на тази позиция върху разпространението на ЛА (баричността на разтвора). Понижаването на главата може да доведе до покачването на блока до нежелано високо ниво.

 

4.2. Брадикардия

Дори в отсъствието на хипотензия или хипоксия, е възможно независимото възникване на брадикардия (дори след 30-45 мин), която може да прогресира дори до асистолия. Тя се дължи на покачване на блока до ниво Т2 и блокиране на кардиоакселераторните влакна, а може да възникне и в следствие на даден стимул като тракция на перитонеума или намалено венозно връщане.

Терапевтични мерки:

  • Ранно прилагане на атропин – 0.4 до 0.6 мг.

 

4.3. Затруднено уриниране

Дължи се на предизвиканата от анестетика симпатектомия и понякога налага катетеризация на пикочния мехур.

 

4.4.Тотална спинална анестезия

Това е състояние при което нивото на анестетика достига над шийната област. Обикновено се дължи на незабелязано движение на пациента, неправилно позициониране или дозиране на анестетика. Главните последствия са загуба на съзнание, значителна брадикардия, хипотензия и респираторен арест. Състоянието е обратимо и остава без последици, ако се поддържат адекватна вентилация и циркулация.

Терапевтични мерки:

  • Изкуствена вентилация;

  • Атропин, ефедрин, ВСР.

 

4.5.Гадене

Възниква често при висока спинална и епидурална анестезия. Хипотензия, брадикардия или хипоксия трябва да бъдат изключени като причина за гаденето. Често то се дължи на дисбаланс на симпатикусовия и парасимпатикусовия тонус на висцералните структури.

Терапевтични мерки:

  • Атропин;

  • Антиеметик. Метоклопрамид 10 мг, Дроперидол 0.625 мг.

 

4.6. Постспинално главоболие

Дължи се на персистиращо изтичане на ликвор през пункционното място на dura mater. Това води до разтягане на менингите при ставане в изправено положение. Характерно за тази болка е, че възниква при ставане от леглото и спира при лягане. Среща се с честота 10% от всички спинални пункции, като е по-честа при млади пациенти, особено при жените. Важен фактор за възникването на главоболието е размера на спиналната игла (по-малка честота при използване на по-тънка игла). Главоболието е доброкачествено и при всички случаи преминава спонтанно без неврологични последици (дори и рядко срещаната диплопия). 2/3 преминават в рамките на 1 седмица, но някои могат да продължат до 1 месец.

Терапевтични мерки:

  • Предпазване от възникване: използване на игла с минимални размери и заоблен връх;

  • Почивка на легло;

  • Аналгетици;

  • Повишен прием на течности;

  • Инжектиране на кръв в епидуралното пространство - извършва се епидурална пункция по начина, описан по-долу. Взема се венозна кръв (10-15 мл) от пациента и незабавно се инжектира бавно в епидуралното пространство, като пациентът се предупреждава предварително за евентуално усещане на напрежение и притискане. Инжектирането се прекратява, ако възникнат болки в гърба или краката. Облекчаването от болката възниква след различен период от време, понякога незабавно. При персистиране на симптомите, след 24 часа може да се направи повторно инжектиране;

  • Избягване на напъване, вдигане на тежки предмети, пътуване със самолет.

 

4.7. Невропатия - сериозна нервна увреда, дулжаща се на самия анестетик се среща много рядко. По-често е преходнто дразнене на нервните корени. При използване на спинални микрокатетри и повтарящи се дози през кратко време е възможно натрупване на токсична концентрация в областта на cauda equina. Нервна увреда може да възникне при директно нараняване от иглата или интраневрално инжектиране, което предизвиква силни парестезии по време на извършване на блока. Друг механизъм е замърсяването на анестетика с детергенти и дезинфектанти от кожната повърхност (намалява се при използване на допълнителна игла-водач).

 

4.8. Болка в областта на гърба

Може да възникне като резултат на травма на периостта или разтягане на лигаменти вследствие на релаксацията на мускулите на гърба.

 

4.9. Отслабване на слуха

Преходно отслабване на слуха може да се получи в резултат на намаляване налягането на цереброспиналната течност или тракция на интракраниални нерви.

4.10. Субдурално инжектиране

Характеризира се с широкоразпространена, но минимална и разпокъсана анестезия.

 

4.11. Епидурален или спинален хематом

Изключително рядко срещано усложнение, което обаче може да доведе до продължителна компресия на нерви и перманентна нервна увреда. Може да възникне спонтанно, но по-често се получава при засягане на епидуралния венозен плексус, особено при пациенти с предиспозиция към кървене. Необичайно дълга продължителност на анестезията е суспектна за развитието на хематом. При съмнение за епидурален хематом се извършва СТ на спиналния канал. Единствената терапия е ранна хирургична декомпресия (в рамките на 6-8 часа).

 

ІІ. Епидурална анестезия

Епидуралната блокада анестезира излизащите от гръбначния мозък нервни корени в перидуралното пространство на спиналния канал. В сравнение със спиналната анестезия, епидуралната анестезия (ЕА) е технически по-трудна за изпълнение, но предлага по-голяма гъвкавост в обхвата, плътността и продължителността на анестезията. При нея има сегментна, градирана анестезия, както и по-малка честота на постпункционно главоболие при млади пациенти. Използването на продължителна (катетърна) техника дава възможност за постоперативна аналгезия с локални анестетици (ЛА) и/или опиати.

 

1. Индикации - епидуралното инжектиране на анестетик води до възникването на “пръстен” на анестезия, който се разпространява краниално и каудално от пункционното място. Височината на този пръстен зависи от масата и обема на разтвора и нивото на инжектирането му, което обуславя приложението на тази техника в практиката:

А. В лумбалната област на гръбначния стълб

  • операции в областта на долните крайници;

  • операции в областта на долната част на корема;

  • операции в областта на горната част на корема (при използване на по-големи дози);

Б. В лумбалната област на гръбначния стълб

  • гръдна хирургия;

  • хирургия на гърдата;

В. Каудално инжектиране (в долния край на спиналния канал)

- хирургия в областите, инервирани от сакралните нерви;

 

2. Характеристика на епидуралната анестезия

  • анестезиране на определени дерматоми;

  • гъвкавост в степента на сензорна и моторна блокада, както и на продължителността на анестезията;

  • възможност за мускулна релаксация

 

3. Приложение

  • продължителни хирургични процедури (> 4 часа);

  • процедури с неясна продължителност;

  • в акушерството;

  • постоперативна аналгезия (вкл. с опиати, при което се намаляват страничните им ефекти);

  • млади пациенти (ниска честота на постпункционно главоболие, тъй като не се засяга dura mater)

 

4. Контраиндикации

 

Абсолютни: Относителни:

Сепсис; Периферна невропатия;

Бактериемия; Ниски дози хепарин*;

Кожна инфекция в областта на аспирин и др. антиагреганти;

пункционното място; Предшестваща операция на гр.стълб.

Хиповолемия; Хронична болка в областта на гърба;

Коагулопатия*; някои сърдечни заболявания:

Терапевтична антикоагулация* - идиопатична хипертрофична

Демиелинизираща болест субаортна стеноза

на ЦНС - аортна стеноза

Повишено вътречерепно Психологична или емоционална

налягане лабилност

Психоза или деменция

Несъгласие на пациента

 

* Наличие на венозен плексус без клапи в епидуралното пространство, което предполага по-обилно кървене при нараняване.

 

5. Усложненията при ЕА - подобни на тези при СА с някои особености:

  • Симпатектомията и последвалите я хемодинамични промени настъпват по-бавно и позволяват навременното вземане на терапевтични мерки;

  • Интраваскуларното инжектиране на анестетик е по-сериозно усложнение в сравнение със СА, поради по-голямото количество анестетик и наличието в епидуралното пространство на венозен плексус с ниско или негативно налягане във вените, което може да попречи на идентифицирането на интраваскуларна позиция на иглата с аспириране;

  • Инжектирането на анестетичния разтвор в спиналното пространство след пункция на dura mater може да има драматични последици поради по-голямото количество анестетик;

  • Унилатерален или “разпокъсан” блок може да се получи, поради неправилно разположение на върха на катетъра (унилатерално или в интервертебрален форамен), срединно разположена съединителна тъкан, която разделя епидуралното пространство или наличие на въздушни мехури;

  • Задържан катетър. Опит да се извади катетъра през иглата, докато се намира в епидуралното пространство може да доведе до прерязване върха на катетъра и задържането му. Това не води до неблагоприятни последици и хирургична намеса не е необходима, но пациента трябва да бъде уведомен, за да се избегнат недоразумения при интерпретиране на последващи рентгенови снимки;

  • Епидурален абсцес. Проявява се с локална болка, температура, левкоцитоза. Най-доброто диагностично средство е MRI и при наличието му се предприема ранна хирургична декомпресия. Необходимо е непрекъснато следене на състоянието на пункционното място и белези за инфекция, както и спазването на строга стерилност при боравенето с катетъра. При белезеи за инфекция той се премахва.

 

 

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни