Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕН ПАЦИЕНТ

 

І. Цели на анестезията при оперативна интервенция

В плана на лечение на хирургичното заболяване, хирургичната интервенция се явява допълнителен “травмиращ фактор” за пациента. Ролята на анестезията – обща или локална – е да намали до минимум влиянието на този фактор върху общия статус на пациента, както и да осигури неговия “комфорт”. Предоперативната подготовка на болния от анестезиолога, интраоперативната и постоперативна поддръжка на основните жизнени функции на фона на общата или локална анестезия, е от водещо значение за успеха на оперативната интервенция като комплексен процес. Аналгезията (премахване на болката) и анестезията (медикаментозно потискане на съзнанието) имат ключова роля в хода на оперативната интервенция. Мускулната релаксация като елемент на общата анестезия осигурява по-добри условия за работа на хирурга-оператор. Не на последно място се поставя психичния статус на пациента, свързано с намаляване на неприятните изживявания – болка, страх, дискомфорт, психично напрежение – в целия периоперативен период.

ІІ. Анестезия при пациент в шоково състояние

Шокът, независимо от произхода му, е състояние, непосредствено заплашващо живота на пациента. В хода на времето жизнените функции, компрометирани в една или друга степен, търпят бърза динамика от компенсиран към декомпенсиран стадий, състояние, което изисква както бърза и адекватна диагностика, така и своевременно прилагане на животоспасяващи средства и процедури. Ролята на анестезията при пациент в шок е да осигури условията за осъществяването на диагностичните и лечебни процедури , например: интубация и апаратна вентилация, различни видове пункции, диагностични апаратни изследвания – КАТ, фибробронхоскопия, фиброгастроскопия и др., хирургични манипулации в условията на спешност.

ІІІ. Анестезия при коматозен пациент

При пациент в кома е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се превентира попадането на секрети и материи в трахеобронхиалното дърво. Ендотрахеалната интубация осигурява възможност за адекватна вентилация и изолира долните дихателни пътища от назофарингса и външната среда.

 

Общата анестезия води до промeнено физиологично състояние на тялото, което се характеризира с обратима загуба на съзнание, аналгезия на цялото тяло, амнезия и различна степен на мускулна релаксация.

 

ТЕОРИИ ЗА ДЕЙСТВИЕТО НА ОБЩИТЕ АНЕСТЕТИЦИ

 

Много са вещесвата, които могат да доведат до обща анестезия: инертни елементи (xenon), неорганични съединения (двуазотен окис), халогенирани въглеводороди (халотан), комплексни органични съединения (барбитурати) и др. Различните анестетици водят до анестезия по различен начин. Например, опиатите действат посредством свързването си със пецифични рецептори, а инхалационните анестетици посредством структурни промени в невроналните мембрани.

Мозъчните области, повлиявани от инхалационните анестетици включват ретикуларната активираща система, мозъчната кора, nucleus cuneatus, олфакторната кора и хипоталамуса. Инхибират се също и гръбначномозъчните импулси.

Унитарна хипотеза - предполага, че на молекулярно ниво всички инхалационни анестетици имат общ механизъм на действие, като ефективността на различните анестетици корелира пряко с тяхната липидна разтворимост. Хипотеза на критичния обем - невроналните мембрани съдържат множество хидрофобни участъци в своя двоен фосфолипиден слой. Свързването на анестетиците към тези участъци може да разшири двойния слой над едно критично ниво, при което се нарушава мембранната функция.

Засягането на структурата на мембраните може да предизвика анестезия по няколко начина: (1) промяна в йонните канали може да промени пермеабилитета за електролити; (2) някои хидрофобни мембранни белтъци могат да претърпят конформационни промени. И при двата случая се инхибира функцията на невронните синапси.

Механизмите на действие на венозните анестетици и другите медикаменти, използвани при обща анестезия са разгледани по-долу.

 

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ОБЩИТЕ АНЕСТЕТИЦИ

І. Инхалационни анестетици

Таблица 1. Характеристики на инхалационните анестетици.

 

 

Анестетик

 

МАК %1

Коефициенти на разпределение2 при 37ºС

Кръв / Газ

Мозък / Кръв

Мускул / Кръв

Масти / Кръв

N2O

105

0.47

1.1

1.2

2.3

Halothane

0.74

2.4

2.9

3.5

60

Methoxyflurane

0.16

12

2.0

1.3

49

Enflurane

1.68

1.9

1.5

1.7

36

Isoflurane

1.15

1.4

2.6

4.0

45

Desflurane

6.0

0.42

1.3

2.0

27

Sevoflurane

1.71

0.63-0.69

 

 

 

 

1 - Минималната алвеоларна концентрация (МАК) се дефинира като алвеоларната концентрация на инхалационния анестетик, при която липсва реакция от страна на пациента при стандартизиран стимул (напр. хирургичен разрез). МАК е показател на парциалното налягане на анестетика в мозъка, което дава възможност за сравнение на потентността на различните анестетици. Приблизително 1.3 МАК на всеки инхалационен анестетик (за халотан: 1.3 × 0.74% = 0.96%) предотвратява движението при около 95% от пациентите. МАК може да бъде повлияна от различни физиологични и фармакологични фактори (табл.3).

2 Поемането на анестетика от тялото се определя от 3 фактора: разтворимост в кръвта, алвеоларния кръвен ток и разликата на парциалното налягане между алвеоларния газ и венозната кръв. Неразтворимите анестетици (като N2O) се поемат от кръвта по-слабо в сравнение с разтворимите (като halothane). В следствие на това алвеоларната концентрация на N2O се покачва по-бързо от тази на халотана и индукцията с N2O е по-бърза. В таблицата е показана релативната разтворимост на инхалационните анестетици във въздух, кръв и телесни тъкани. Всеки коефициент представлява отношението на концентрацията на анестетика в две фази, при наличие на равновесие (налице са еднакви парциални налягания в двете фази). Например, коефициентът кръв/газ (λк/г) на двуазотния окис при 37ºС е 0.47. С други думи, при равновесие, 1 мл кръв съдържа 0.47 от количеството N2O, което се съдържа в 1 мл алвеоларен газ, въпреки, че парциалните налягания в двете фази са еднакви, т.е. кръвта има 47% от капацитета за N2O в сравнение с газовата фаза. Колкото по висок е коефициентът кръв/газ, толкова по-голяма е разтворимостта на анестетика и поемането му от белодробната циркулация. Като последица на тази висока разтворимост, алвеоларното парциално налягане се покачва по-бавно, а оттук и по-бавния увод.

Таблица 2. Фактори, повлияващи МАК на инхалационните анестетици

 

 

Фактор

Ефект върху МАК

 

Фактор

Ефект върху МАК

Температура

  • Хипотермия

  • Хипертермия

 

(↑ при > 42ºС)

Медикаменти

  • Локални анестетици

  • Опиоиди

 

Възраст

  • По-млади

  • Напреднала

 

  • Кетамин

  • Барбитурати

  • Бензодиазепини

Алкохол

  • Остра интоксикация

  • Хронична злоупотреба

 

  • Верапамил

  • Литий

  • Симпатиколитици

 

Анемия

  • Hct < 0.10

 

Метилдопа

Резерпин

РаО2

  • < 40 mm Hg

 

Клонидин

  • Симпатикомиметици

PaCO2

  • > 95 mm Hg

 

Амфетамин

Хронично

 

Кръвно налягане

  • МАР < 40 mm Hg

 

Остро

Кокаин

Eлектролити

  • Хиперкалцемиа

  • Хипернатремиа

  • Хипонатремиа

 

Ефедрин

Бременност

 

 

 

Таблица 2. Системни ефекти на на инхалационните анестетици.

 

 

 

N2O

 

Halothаn

Methoxyfluran

Enflu­ran

Isoflu

ran

Desflu

ran

Sevo

fluran

Сърдечно

съдови

Кръвно налягане

Сърд. честота

Сист. съдово с-е

Мин.сърд. обем1

 

 

0

0

0

0

 

 

↓ ↓

0

 

 

↓ ↓

0

 

 

↓ ↓

↓ ↓

 

 

↓ ↓

↓ ↓

0

 

 

↓ ↓

0 / ↑

↓ ↓

0 / ↓

 

 

0

↓ ↓

Дихателни

Дихателен обем

Дих. честота

РаСО2

 

0 / ↑

 

↑ ↑

 

↑ ↑

 

↑ ↑

↑ ↑

 

 

 

Мозъчни

Кръвен поток

Интракран. н-е

Гърчове

 

 

↑ ↑

↑ ↑

 

 

↑ ↑

 

 

 

Невромускулни

Недеполяр. блок2

 

 

↑ ↑

 

↑ ↑

 

↑ ↑ ↑

 

↑ ↑ ↑

 

↑ ↑ ↑

 

↑ ↑

Бъбречни

Кръвен поток

Гломерулна ф-я

Диуреза

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

?↓

?↓

?↓

 

?↓

?↓

?↓

Чернодробни

Кръвен поток

 

 

↓ ↓

 

↓ ↓

 

↓ ↓

 

 

 

?↓

Метаболизъм3

0.004

15-20

50

2-5

0.2

< 0.1

 

1 При контролирана вентилация

2 Може би и деполяризиращата блокада е удължена, но обикновено това не е клинично значимо

3 Метаболизъм = процента от абсорбирания анестетик, който претърпява метаболизъм

 

 

  1. Двуазотен окис (N2O, райски газ) – едиственият инхалационен анестетик с неорганичен произход. Намалява нуждите от други инхалационни анестетици при съвместната им употреба с райски газ (т.н. “ефект на втория газ”). Леко потенцира мускулната релаксация. Елиминира се почти изцяло с издишвания въздух, малко количество – през кожата. При бързото му елиминиране разрежда кислорода и въглеродния двуокис в алвеолите и може да доведе до дифузионна хипоксия, която се предотвратява чрез обдишване с 100% кислород 5-10 мин след спиране на подаването на райски газ.

Страничните му ефекти са: депресия на костния мозък (мегалобластна анемия); неврологичен дефицит (периферни невропатии); вероятен тератогенен ефект (за предпочитане е да се избягва при бременни).

Контраиндикации: поради тенденция да дифундира във въздушни кухини е противопоказан при въздушна емболия, пневмоторакс, остра чревна обструкция, тензионен пневмоцефалус след затваряне на дурата или пневмоенцефалография. Дифундира в балона на ендтрахеалната тръба и увеличава натиска му върху трахеалната лигавица (опасност от декубитиране на последната). Противопоказан е също при белодробна хипертензия и пациенти, нуждаещи се от висока концентрация на кислорода във вдишания въздух

 

  1. Halothan - бистра, безцветна течност със специфична миризма (летлив анестетик). Не гори. На дневна светлина се разгражда до солна и бромна киселина, хлор и фосген. Системните му ефекти са дадени в табл.2. Противопоказания: пациенти с неизяснета чернодробна дисфункция след предшестващи анестезии с халотан; хиповолемия, тежки сърдечни заболявания (аортна стеноза); използване на екзогенен адреналин, феохромоцитом; съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. С повишено внимание се използва при интракраниални обемни процеси (интракраниална хипертензия). Съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. По-важните лекарствени взаимодействия са: задълбочаване на миокардната депресия при употреба с β-блокери (напр. пропранолол) и калциеви антагонисти (напр. верапамил); флуктуация на кръвното налягане и дисритмии при употреба с трициклични антидепресанти и МАО инхибитори; камерни дисритмии при употреба с аминофилин.

 

  1. Methoxyflurane – халогениран етер със специфична миризма. Не гори. Има ограничено приложение поради многото си нежелани системни ефекти, и изразената нефротоксичност. Дори при здрави пациенти, не бива да се използва повече от 2 МАК-часа. По-важни лекарствени взаимодействия: не бива да се използва заедно с други нефротоксични медикаменти; потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

  1. Enfluranсъщо халогениран етер с умерена миризма. Не гори. Устойчив на светлина и топлина. Системните му ефекти са подобни на тези на Халотан (табл.2). Противопоказан при: предшестващо бъбречно заболяване; гърчове; с повишено внимание при интракраниални обемни процеси (интракраниална хипертензия); съмнение за предиспозиция към малигнена хипертермия. Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

  1. Isofluran – въпреки, че е изомер на Енфлуран, проявява коренно различни системни ефекти (табл.2). Няма значими контраиндикации с изключение, може би на “коронарното открадване” – дилатира нормалните коронарни съдове и може да отклони кръвния поток от стенотичните такива и да причини регионална миокардна исхемия. Противопоказан при пациенти с тежка хиповолемия (повлияване от вазодилатативния му ефект). Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

  1. Desfluran - Потенциира недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

  1. Sevofluran - Пациенти, при които се подозира повишена склонност към развитие на малигнена хипертермия. Внимателно прилагане при пациенти с бъбречни увреждания. Лекарствени взаимоотношения: съвместим с барбитурати, пропофол, бензодиазепини и опиоиди (понижават МАК); в комбинация с райски газ, необходимата концентрация севофлуран е по-малка. При използване на 50% двуазотен окис, МАК еквивалентите на необходимата концентрация се понижава с 50% при възрастни и 25% при деца. Потенциира действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

ІІ. Венозни анестетици

Таблица 3. Системни ефекти на венозните анестетици.

 

Медикамент

Сърдечносъдови

Дихателни

Мозъчни

СЧ

СрАН

Вент.

БД

МК

CMRO2

ИКН

Барбитурати

Тиопентал

Тиамилал

Метохекситал

 

↑ ↑

↑ ↑

↑ ↑

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

 

0

 

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

 

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

 

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

Бензодиазепини

Диазепам

Лоразепам

Мидазолам

 

0 / ↑

0 / ↑

 

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

0

0

0

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

Опиоиди

Меперидин*

Морфин*

Фентанил

Суфентанил

Алфентанил

 

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

 

*

*

↓ ↓

 

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

 

*

*

0

0

0

 

 

 

Кетамин

↑ ↑

↑ ↑

↑ ↑ ↑

↑ ↑ ↑

↑ ↑ ↑

Етомидат

0

0

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

Пропофол

0

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

0

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓

Дроперидол

↓ ↓

0

0

0

 

* Еефектите на меперидин и морфин върху средното артериално налягане и бронходилатацията зависят от степента на хистаминолиберацията.

СЧ = сърдечна честота

СрАН = средно артериално налягане

Вент. = вентилация

БД = бронходилатация

МК = мозъчен кръвоток

CMRO2 = мозъчна кислородна консумация

ИКН = интракраниално налягане

  1. Барбитурати - подтискат функцията на ретикуларната активираща система в мозъчния ствол, която контролира редица жизнени функции, включително съзнанието. Барбитуратите подтискат трансмисията на възбудните медиатори (напр. ацетилхолин) и подпомагат тази на инхибиторните медиатори (GABA). Те повлияват както пресинаптичното освобождаване на невротрансмитерите, така и функцията на постсинаптичните рецептори. Странични ефекти: алергични реакции (↑ освобождаването на хистамин); стимулира образуването на порфирин (може да отключи остра интермитентна порфирия или porphyria versicolor); при “фиксиран” МСО (напр. аортна, митрална стеноза) може да доведе до значителна хипотензия; при интраартериално инжектиране - спазъм, тромбоза на съда; при субкутанно инжектиране – некроза.

 

Таблица 4. Барбитурати - приложение и дозировка.

Медикамент

Приложение

Път

  1. Концентрация

Доза

Тиопентал, тиамилал

Увод

Седация

IV

IV

2.5%

2.5%

3-6 mg/kg

0.5-1.5 mg/kg

Метохекситал

Увод

Седация

Увод

IV

IV

Ректален (деца)

1%

1%

10%

1-2 mg/kg

0.2-0.4 mg/kg

25 mg/kg

Секобарбитал, пентобарбитал

Премеди

кация

Орален

IM

Ректални супозитории

5%

2-4 mg/kg1

2-4 mg/kg1

3 mg/kg

1 Максимална доза 150 mg.

 

  1. Бензодиазепини - имат антиконвулсантна активност; предизвикват анксиолиза, релаксация на скелетните мускули, антероградна амнезия. Когато се използват самостоятелно имат минимален ефект върху сърдечносъдовата функция. Нямат аналгетични свойства. След продължителна приложение може да възникне физиологична зависимост. Психологична зависимост настъпва рядко. Странични ефекти: сънливост, умора, атаксия, обърканост, дизартрия, главоболие; дихателна депресия (особено съчетани с опиоиди или при пациенти с ХОББ); брадикардия, хипотензия (при хиповолемични пациенти); инконтиненция, ретенция на урината, промени в либидото; замъглено виждане, диплопия, нистагъм, влошаване на глаукома.

 

Diazepam

премедикация

увод

седиране

р.о.

i.v.

i.v

0.2-0.5 mg/kg

0,04-0,2 mg/kg

0,3-0,6 mg/kg

Midazolam

премедикация

 

седиране

p.o.

i.m

i.v.

0,07-0,15 mg/kg

0,01-0,1 mg/kg

0,15-0,2 mg/kg

Lorazepam

премедикация

увод

i.m.

i.v.

0,015-0,03 mg/kg

0,015-0,03 mg/kg

 

Антагонизиране на действието на бензодияазепините – Flumazenil – представлява конкурентен антагонист с висок афинитет към бензодиазепиновиет рецептори.. Намалява възбуденоста, хипертензията и тахикардията след прекратяване действието на бензодиазепините (слаб агонис). Прилага се основно за възстановяване от действието на бензодиазепините следоперативно и за лечение на отравяне с бензодиазепини. Дозиповка: 0.2мг. венозно за 30 сек., при липса на ефект се повтаря до максимална доза 3 мг.

 

  1. Опиоиди – в йонизираната си, лево форма, се свързват с анионни опиоидни рецептори (табл.6). Инхибират аденилатциклазата в неврона. Предизвикват невронна хиперполаризация. Аналгетичната им ефективност корелират с афинитета им към опиоидните рецептори. Опиоидни рецептори са открити на различни места в ЦНС - супраспинални рецептори, които модулират активирането на немиелинизираните, бавно провеждащи С-влакна в substantia gelatinosa; рецептори на ниво гръбначен мозък, които инхибират пресинаптичното освобождаване на субстанция, осъществяват редукция на аферентната ноцицептивна трансмисия. Могат да повлияят на когнитивната обработка на аферентни ноцицептивни стимули (на лимбично и кортикално ниво)

Таблица 5. Фармакокинетика на най-често използвани опиоидни агонисти и антагонисти.

Опиоид

Метаболизъм

ОР

L/kg

Т1/2

min

Клирънс

ml/kg/min

Белт.

%

Morphine

Чернодробна конюгация до морфин-6-глюкуронид.

Екскреция: 10% в фецеса.

3.2-3.4

120-240

15-23

30

Fentanyl

Чернодробна трансформация (висок “first-pass” клирънс)

4

180-219

10-20

80

Sufentanil

Черен дроб, тънко черво

2.86

148-164

13

92.5

Alfentanil

Черен дроб

0.4-1

90-111

5

92

Meperidine

Черен дроб

90% деметилиран до normeperidine*

3-4.5

180-264

за * 15-40 ч.

5-6.5

70

Naloxone

Черен дроб

1.8

Възрастни: 30-81,

Новородени 2.6-3.6 ч

30

40

Naltrexone

Черен дроб (висок “first-pass” клирънс).

Активен метаболит: 6-β-naltrexol#

16

3.9 ч

за # 12.9 ч

20

20

 

ОР: обем на разпределение; Белт.: свързване с белтъци

 

 

Таблица 6. Опиоидни рецептори, агонисти, антагонисти и клинични ефекти.

 

Рецептор

Ефект

Агонисти

Антагонисти

μ1

Супраспинална аналгезия, седация, освобождаване на пролактин

β-ендорфин*

Met-енкефалин*

Morphine

Naloxone

Nalbuphine

Pentazocine

μ2

Спинална аналгезия, хиповентилация, брадикардия, илеус, гадене, повръщане, еуфория, физиологична зависимост, пруритус, миоза, задръжка на урината

Meperidine

Fentanyl

Sufentanil

Alfentanil

 

κ

Аналгезия, седация, дисфория, психомиметични реакции (халюцинации, делириум), ↑диуреза

Pentazocine, butorphanol, nalorphine, nalbuphine, bu­prenorphine

Naloxone

δ

Спинална аналгезия, хиповентилация, пруритус

Leu-енкефалин

β-ендорфин

Naloxone

σ

Дисфория, психомиметични реакции (халюцинации, делириум), хипертензия, мидриаза, тахикардия, тахипнея

Pentazocine, nalorphine, ke­tamine?

Naloxone

* Ендорфините, енкефалините и динорфините са ендогенни опиоиди (пептиди, които се свързват с някои опиоидни рецептори).

 

Антагонизиране действието на опиоидите – Naloxone - антагонизира действието на ендогенните и екзогенните опиоиди. При пациенти с дихателна депресия причинена от опиоиди, налоксона се прилага интравенозно (концентрация 0.04 mg/ml) в отделни доза от 0.5-1 μg/kg през 3-5 min до постигане на адекватна вентилация и ниво на съзнание. Ефекта настъпва бързо – след 1-2 min и продължава 30-45 min. За постигане на по-продължителен ефект и намаляване опасността от ренаркотизация, той се прилага интрамускулно в доза два пъти по-голяма от интравенозната или в постоянна инфузия (4-5 μg/kg/h).

 

  1. Кетамин – Ефекта му след венозно приложение настъпва до 30-60 сек. Може да се прилага и мускулно (при деца), с ефект след около 5 –10 мин. Предполага се, че взаимодейства с N-метил-D-аспартатни (NMDA) рецептори. Вероятно е и взаимодействие с опиоидни и холинергични рецептори. Води до дисоциация между лимбичната и таламокортикалната системи (дисоциативна анестезия). Метаболизира се в черния дроб. Дозировка: 1-2 мг/кг. i.v.; 5-10 мг/кг. i.m.

 

  1. Етомидат - упражнява депресивно действие върху ретикуларната активираща система; наподобява действието на GABA. Странични ефекти - болка при инжектиране (дължи се на пропилен гликола). Намалява се с предварително приложение на лидокаин 20 mg IV и използване на по-голяма вена. Миоклонални движения при увода. Гадене/повръщане. Дозировка 0.2-0.5 mg/kg IV

 

  1. Пропофол Използва се за уовд и поддържане на анестезията, както и за седация на интензивно болни. Механизмът му на действие е недоизяснен (предполага се въздействие върху GABA рецепторите). Странични ефекти - да се прилага внимателно при анамнеза за алергия към яйца.Не съдържа консерватор – възможна е контаминация на разтвора. Болка при инжектиране. Доза - увод: 1-2.5 mg/kg IV; поддържаща инфузия: 3-12 mg/kg/h IV

 

ІІІ. Мускулни релаксанти

Релаксация на скелетната мускулатура може да бъде предизвикана чрез дълбока инхалационна анестезия, регионален нервен блок или прилагането на медикаменти, блокиращи нервно-мускулното съединение (мускулни релаксанти). Мускулните релаксанти предизвикват парализа на скелетната мускулатура, но не и анестезия (не водят до обратима загуба на съзнание, амнезия или аналгезия). Според механизма на действието си, те се разделят на две групи: деполяризиращи и недеполяризиращи.

 

1. Деполяризиращите релаксанти физично наподобяват ацетилхолина (АCh) и следователно са способни да се свързват с ACh рецептори, като предизвикват мускулен акционен потенциал. За разлика от ACh обаче, те не се метаболизират от ацетилхолинестеразата (специфична или истинска холинестераза), концентрацията им в синаптичната цепка не намалява така бързо и това води до продължителна деполяризация на моторната плочка. Електричен потенциал с достатъчна сила в областта на нервно-мускулното съединение води до генерирането на акционен потенциал в съседнита на съединението мускулна мембрана. Последващото отваряне на перисинаптичните натриеви канали е ограничено във времето и след началното възбуждение и отварянето им, те се затварят. Отварянето им отново изисква настъпване на реполяризация на моторната плочка, което не е възможно докато деполяризиращия агент е свързан с ACh-те рецептори. След затварянето на перисинаптичните йонни канали, акционния потенциал изчезва и мембраната се връща в състояние на покой, което има за резултат мускулна релаксация (phase I block). При приложение на големи или повтарящи се дози деполяризиращ мускулен релаксант, качеството на блока се променя и придобива характеристиките на недеполяризиращ блок. Този така наречен phase II block се предизвиква от йонни и конформационни промени които съпътстват продължителната деполяризация на мускулната мембрана. Този блок се развива по-често при новородени, при наличие на атипична плазмена холинестераза, миастениа гравис. Той е обратим от антихолинестеразите. Поради това, че деполяризиращите релаксанти не се метаболизират от ацетилхолинестеразата, те дифундират извън нервно-мускулното съединение и биват хидролизирани в плазмата и черния дроб от друг ензим: псевдохолинестеразата (неспецифична холинестераза, плазмена холинестераза). За щастие, този процес е сравнително бърз, тъй като няма специфични медикаменти, които да способстват за възстановяване от деполяризираща блокада.

Предсавители: Myorelaxin, Lysthenon Дозировка за интубация – 1-2 мг/кг.

 

2. Недеполяризиращи мускулни релаксанти - Свързват се с ACh-ите рецептори, но не водят до конформационните промени, необходими за отваряне на йонните канали. Тъй като ACh-а е възпрепятстван да се свърже с рецепторите си, не се развива акционен потенциал в моторната плочка, т.е. настъпва мускулна релаксация. С изключение на mivacurium, недеполяризиращите релаксанти не се метаболизират съществено от ацетилхолинестеразата и псевдохолинестеразата. Обратимостта на техния блок зависи от преразпределението, постепенното метаболизиране и екскрецията им от тялото или прилагането на реверсивни медикаменти. Тези медикаменти инхибират ацетилхолинестеразната активност. Това води до увеличаване на количеството на ACh в синапсите, който конкурира недеполяризиращите релаксанти. Става ясно, че холинестеразните инхибитори, не само, че не антагонизират действието на деполяризиращите релаксанти, но го и удължават.

Таблица 7. Фармакология на недеполяризиращите мускулни релаксанти.

 

Релаксант

Метаболизъм

Първична екскреция

Нача

ло

Продъл

жител

ност

Хистами

нолиберация

Вагусова блокада

Сравнителна ефектив

ност 1

Tubocurarin

Н

бъбречна

+ +

+ + +

+ + +

0

1

Metocurin

Н

бъбречна

+ +

+ + +

+ +

0

2

Atracurium

+ + +

Н

+ +

+ +

+

0

1

Mivacurium

+ + +

Н

+ +

+

+

0

2.5

Doxacurium

Н

бъбречна

+

+ + +

0

0

10

Pancuronium

+

бъбречна

+ +

+ + +

0

+

5

Pipecuronium

+

бъбречна

+ +

+ + +

0

0

6

Vecuronium

+

жлъчна

+ +

+ +

0

0

5

1 Например панкурониум и жекурониум са 5 пъти по-ефективни от тубокурарин или атракуриум.

Н = незначителен

 

ІV. Холинестеразни инхибитори

Основната клинична употреба на холинестеразните инхибитори (антихолинестеразни средства) е възстановяването от недеполяризиращата мускулна блокада (антагонизиране на действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти). Тази група медикаменти има ефект и върху холинергичните рецетори, разположени извън невромускулното съединение (моторна плочка). Холинергичните рецептори (рецептори за невротрансмитера ацетилхолин) се разделят на две главни групи: никотинови и мускаринови (Таблица 8). Възстановяването от невромускулната блокада зависи или от постепенната дифузия, метаболизъм и екскреция от тялото на недеполяризиращите релаксанти, или от специфични антагонисти на тяхното действие. Холинестеразните инхибитори индиректно увеличават количеството на ацетилхолин в синапсите, който конкурентно измества релаксанта от рецепторите и по този начин се възобновява невромускулното предаване. Антихолинестеразните средства обратимо инактивират ензима чрез обратимото си свързване с него (edrophonium, neostigmine, pyridostigmine, nivalin). Стабилността на тази връзка определя продължителността на действието им. Основната цел на възстановяването от мускулната релаксация е да се засилването на никотиновото предаване, като в същото време се минимизират мускариновите странични ефекти.

 

Таблица 8. Характеристики на холинергичните рецептори.

 

 

Никотинови

Мускаринови

Локализация

Автономни ганглии

Симпатикусови

Парасимпатикусови

Скелетни мускули

Жлези

Слъзна

Слюнчени

Стомашни

Гладки мускули

Бронхиални

Гастроинтестинални

Пикочен мехур

Кръвоносни съдове

Сърце

SA възел

AV възел

Агонисти

Ацетилхолин

Никотин

Ацетилхолин

Мускарин

Антагонисти

Недеполяризиращи релаксанти

Антимускаринови средства

Atropin

Scopolamine

Glycopyrrolate

 

Мускаринови странични ефекти:

1. Сърдечносъдови:

СЧ, дисритмии

2. Белодробни:

Бронхоспазъм, увеличена бронхиална секреция

3. Мозъчни:

Дифузно възбуждение (само при physostigmine)

4. Гастроинтестинални:

Интестинален спазъм, увеличена саливация

5. Отделителна:

Увеличен тонус на пикочния мехур

6. Офталмологични:

Миоза

 

Таблица 9. Дозировка на холинестеразните инхибитори

 

Холинестеразен инхибитор

Доза

(mg/kg)

Антихолинергично средство

Доза на холинолитика за mg от холинестеразния инхибитор

(mg)

Neostigmine

0.04-0.08

Glycopyrrolate1

0.2

Pyridostigmine

0.1-0.4

Glycopyrrolate1

0.05

Edrophonium

0.5-1

Atropin2

0.014 (10-15 μg/kg)

Physostigmine

0.01-0.03

Обикновено не е необходимо

-

1 Начало на действие 2-3 min; продължителност: 30-60 min

2 Атропина може да се използва и с неостигмин или пиридостигмин в доза 20μg/kg. Начало на действие: около 1 min; продължителност: 30-60 min.

 

Към групата на холинестеразните инхибитори с обратимо действие се отнася и българският медикамент Nivalin. Той има по-слаб мускариноподобен ефект. В сравнение с неостигмина има по-слабо, но по-продължителен антихолинестеразно действие (по-малка опасност от рекураризация) и е около 20 пъти по-малко токсичен от него. За антагонизиране на действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти се прилага в доза 10-20 mg IV (има известен брадикардичен ефект, който при необходимодт се антагонизира с приложение на атропин).

 

ПРЕДОПЕРАТИВНА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ

 

Планирането на анестезията започва при предоперативната консултация, след детайлното запознаване със здравното състояние на пациента и хирургичната процедура, която ще бъде извършена. Той трябва да бъде съобразен с физиологичното състояние на пациента, съпътстващи заболявания, естеството на предстоящата медицинска процедура, чивствителност към медикаменти, минали анестезии, психологично състояние и др. (Таблица 10).

Таблица 10.

Анестетичен план

Анестезиологична консултация

Премедикация

Тип на анестезията

Обща анестезия

Поддържане на дихателните пътища

Увод

Поддържане

Мускулна релаксация

Локална или регионална анестезия

Техника

Медикаменти

Мониториране и анестетично подпомагане (“standby anesthesia”)

Мониториране

Подаване на кислород

Седация

Интраоперативно поведение

Мониториране

Позициониране

Прилагане на инфузионни разствори и биологични продукти

Специални техники

Постоперативно поведение

Контрол на болката

Интензивни грижи

Постоперативна вентилация

Мониториране на хемодинамиката

  1. Анамнеза

    1. Настоящо (основно) заболяване

    2. Съпътатващи заболявания

    3. Медикаментозна анамнеза

- Алергии

- Непоносимост към

медикаменти

- Настояща терапия

    1. Употреба на наркотици, алкохол, тютюнопушене

    2. Анестезии и хирургични операции в миналото

    3. Фамилна анамнеза

    4. Преглед на органните ситеми

    5. Последен прием на храни и течности

  1. Статус

    1. Физиологични параметри

    2. Дихателни пътища

    3. Сърце

    4. Бял дроб

    5. Крайници

    6. Неврологичен статус

  2. Лабораторни изследвания

  3. Класификация по ASA (Таблица 11)

 

 

Преданестезиологичната консултация включва снемането на подробна анамнеза (включително преглед на наличната медицинска документация), статус, назначаване на необходимите лабораторни и образни изследвания, консултации с други специалисти. Тя завършва с класификация на пациента по скалата на ASA за физиологичен статус и евентуално назначаване на премедикация. На края анестезиолога излага на пациента наличните реалистични възможности за предстоящата анестезия. На базата на тази дискусия и желанията на пациента (отразени в информираното съгласие) се начертава окончателния план на предстоящата анестезия.

Таблица 11. Предоперативна класификация на пациентите според ASA (American Society of Anesthesiologists).

Клас

Определение
I

Пациент в добро здраве. Включва най-лекия контингент болни, без доказани органични съпътстващи заболявания.

II

Пациент със системно заболяване в лека до средна форма. Органични заболявания, невлияещи върху основните функции.

III

Пациент със системно заболяване в тежка форма, ограничаващо неговата активност, но без да го инвалидизира. Клинично значими заболявания.

IV

Пациент със системно заболяване в тежка форма, водещо до инвалидност и/или заплашващо живота му – категория с животозастрашаващи страдания.

V

Морибунден пациент” при който очакваната продължителност на живота е до 24 часа с или без операция.

E

Ако се налага оперативна интервенция по спешност, към съответния клас се прибавя “Е” (Emergency).

 

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

 

Премедикацията има за цел: да намали безпокойството и страха; да облекчи предоперативната болка; да доведе до периоперативна амнезия; да редуцура секретите от горните дихателни пътища; да засили хипнотичния ефект на анестетиците; да намали постоперативното гадене и повръщане; да намали обема и увеличи рН на стомашното съдържимо; да притъпи вагусовите рефлекси; да притъпи симпатико-адреналните реакции; предотвратяване на алергични реакции.

Не всички пациенти се нуждаят от премедикация. При кратки хирургични манипулации, ефектите на някои седативни медикаменти могат да продължат и в постоперативния период и да удължат времето за възстановяване от анестезия. Това трябва да се вземе пред вид особено при амбулаторните пациенти. Специфичните контраиндикации за седативна премедикация включват тежки белодробни заболявания, хиповолемия, застрашаваща обструкция на дихателните пътища, повишено вътречерепно налягане, подтиснато ниво на съзнание. Премедикация със седативни медикаменти не трябва да се прави преди пациента да е дал информирано съгласие.

 

ВОДЕНЕ НА АНЕСТЕЗИЯТА

 

    1. Подготовка за анестезия - Преди началото на анестезията се взема под внимание наличието на необходимите медикаменти и пособия за извършване на увода и поддържането на анестезиезията, позицията на пациента на операционната маса, възможността за извършване на необходимото мониториране, наличието на инфузионни разтвори, кръв и кръвни продукти, адекватни условия за постоперативно възтановяване и грижи за пациента.

 

Оборудване, необходимо за трахеална интубация:

 

  • Ларингоскоп с подходящ размер и форма на лъжицата (проверен за изправност)

  • Подходящ размер трахеална траба + такава с по-малък размер

  • Водач за трахеална тръба

  • Въздуховод

  • Форцепс на Magill

  • Спринцовка за раздуване балона на трахеалната тръба

  • Лепенка или бинт за фиксиране на трахеалната тръба

  • Катетърен венозен източник/ци

  • Локален анестетик, спрей (lidocain 4%)

  • Лубрикант за трахеалната тръба

  • Анестетична дихателна система и лицеви маски (проверени с О2 за течове)

 

    1. Увод в анестезия :

- Инхалационен увод;

- Интравенозен увод

 

    1. Поддържане проходимостта на дихателните пътища - отпадането на тонуса на фарингеалната мускулатура при пациенти в анестезия води до отпускане на езика към задната стена на фаринкса. Въвеждането на въздуховод през устата или носа създава въздушен път м/у езика и задната фарингеална стена. Назалния и оралния въздуховод се различават по дължината си. Желателно е преди въвеждането да бъде намазан с лубрикант.

 

Лицевата маска осигурява връзката между анестезилогичния дихателен апарат и дихателните пътища на пациента. Отговаряйки на особеностите на лицевата анатомия, тя приляга плътно към лицето от една страна, и от друга се съчленява с вентилаторната система посредством Г-образен конектор. За правилното обдишване с маска е необходимо тя да прилепва плътно към лицето на пациента и поддържане на проходимостта на дихателните пътища.

 

Ендотрахеалната интубация може да бъде извършена под локална анестезия (като се използва топикален спрей, транстрахеално инжектиране на локален анестетик и блок на n. laryngeus superior) или под обща анестезия (инхалационна или интравенозна, с или без мускулна релаксация).

Анестезиолога застава зад главата на пациента, като държи ларингоскопа с лявата ръка. Дясната ръка отваря устата на пациента и отмества устните му, така че да не бъдат притиснати между зъбите и навлизащата лъжица на ларингоскопа. Последната се въвежда в дясната страна на орофаринкса, като се избягва контакт със зъбите. Езикът се отмества наляво и нагоре с помощта на характерната форма на лъжицата. Ако се използва лъжица със закривена форма, върха ú се въвежда в областта на валекулата (над епиглота), докато правата лъжица се въвежда под епиглота. И при двата случая, дръжката на ларингоскопа се повдига нагоре и напред в равнина перпендикулярна на мандибулата (по остта на дръжката). Избягва се използването на зъбите като лост. Ендотрахеалната тръба се въвежда с дясната ръка през абдуцираните гласни връзки (Фиг. 1). Маншета на тръбата трябва да лежи в горната част на трахеята (не в ларринкса). Ларингоскопа се изважда внимателно, като отново се избягва контакт със зъбите. Маншета се раздува с най-малкия обем въздух, при който не се установява пропускане на въздух покрай тръбата при вентилация с позитивно налягане.

След интубацията, гръдния кош и епигастриума незабавно се аускултират за потвърждаване на интратрахеалната локализация на тръбата. При съмнение за попадане на ендотрахеалната тръба в хранопровода, тя се изважда и пациента се обдишва през лицева маска с 100% кислород. Капнографския мониторинг е най-добрият метод за изключване на интраезофагеална интубация, но тя не изключва интрабронхиална локализация на тръбата, дължаща се на твърде дълбокото ú въвеждане. Най ранния знак за ендобронхиална интубация е високото пиково инспираторно налягане. Правилната локализация на ЕТТ се потвърждава с палпиране на маншетата непосредствено над incisura jugularis, като с другата ръка се притиска индикаторния балон на тръбата. Позицията на ЕТТ се вижда добре на рентгенография, но обикновено това не е необходимо.

При неуспешна интубация ЕТТ се изважда и пациента се обдишва с 100% кислород. Последващите опити трябва да съдържат някаква промяна в сравнение с предишния: репозициониране на пациента, използване на тръба с по-малък размер, добавяне на водач, използване на лъжица с различен размер или форма, асистенция на друг анестезиолог, преминаване към назотрахеална или фиброскопска интубация, при необходимост (невъзможност за обдишване с лицева маска) – крикотироидотомия или трахеостомия.

Фиг. 1. Директна ларингоскопия

1. Epiglottis

2. Cartilago arytenoidea

3. Incisura interarytenoidea

4. Plica vestibularis

5. Plica vocalis

6. Recessus piriformis

7. Rima glottidis

8. Vallecula epiglottica

 

 

 

ПОДДЪРЖАНЕ НА АНЕСТЕЗИЯТА

 

За поддържането на общата анестезия след увода се използват инхалационни и интравенозни анестетици, самостоятелно или в комбинация (комбинирана анестезия). Тя се осъществява със или без ендотрахеална интубация и приложение на мускулни релаксанти.

 

ИНХАЛАЦИОННА АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СПОНТАННО ДИШАНЕ

 

Намирап риложение при:

  • повърхностни операции;

  • процедури, които предизвикват слаба рефлекторна или болезнена стимулация;

  • операции които не изискват значителна мускулна релаксация;

 

След увода в анестезия, поддържането ú се осъществява с подаването на инхалационни анестетици (газови и/или изпаряеми) при спонтанно дишане на пациента. При комбиниране на инхалационни анестетици, техните ефекти са адитивни (Фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на инхалационните анестетици са описани в главата “Инхалационни анестетици”). Постигането на МАС се ускорява с повишаване на инспираторната концентрация на анестетиците. Това зависи и от техния коефициента на разтворимост кръв/газ (насищането е по-бавно при тези с по-висок коефициент). Контрола на дълбочината на анестезията чрез промяна на инспираторната концентрация изисква постоянна преценка на реакциите на пациента към анестезията и хирургичната интервенция с цел постигане на адекватна анестезия и в същото време избягване на предозиране и нежелано “дълбока” анестезия. Този бърз контрал е едно от главните предимства на инхалационната анестезия. Белезите за неадекватна дълбочина на анестезията включват тахипнея, тахикардия, хипертензия и потене. Класическите белези на анестезията, описани от Guedel (Таблица 12)се отнасят за пациенти, премедикирани с морфин и атропин, под етерна анестезия при спонтанно дишане. Клиничните белези при използването на съвременните инхалационни анестетици следват подобна закономерност, но стадиите и степените на анестезията, предизвикана от тях са по-слабо отграничени.

 

Таблица 12. Стадии на анестезията

Стадий

Дишане

Зеници

Очни рефлекси

Горни дих. пътища и дихателни рефлекси

1. Аналгезия

Равномерно

Повърхностно

 

 

2. На възбуждение

Неравномерно

миглен (-)

 

3. Хирургичен

I степен

Равномерно

Дълбоко

палпебрален (-)

конюнктивален (-)

фарингеален (-)

II степен

Равномерно

Дълбоко

корнеален (-)

 

III степен

Равномерно

Преход към диафрагмално

Повърхностно

 

ларингеален (-)

IV степен

Неравномерно

Диафрагмално

Повърхностно

 

на карината (-)

4. Свръхдоза

Апнеа

 

 

 

Стадий 1: стадий на аналгезия. Това е стадият, който се постига с използването на N2O/O2 в отношение 1:1 при техниката на относителна аналгезия.

Стадий 2: стадий на възбуждение. Наблюдава се при инхалационен увод. Дишането е неравномерно, със задържане на дъха. Ларингеалните и фарингеалните рефлекси са активни и дразненето в тези области (напр. въвеждането на въздуховод, ларингеална маска или аспирационен катетър) може да предизвика ларингоспазъм. Мигления рефлекс (използван като белег на безсъзнание при интравенозен увод) е подтиснат, но палпебралния рефлекс (резистетност към повдигане на клепача) остава активен.

Стадий 3: хирургична анестезия. С увеличаване на концентрацията на анестетиците, той преминава през четири степени. С задълбочаване на анестезията, дишането придобива ритмичен характер с постепенно отпадане на торакалния компонент и преминаване към диафрагмално дишане. Дихателните рефлекси отслабват, но рефлекса на карината се поддтиска при достигане до степен IV (твърде дълбоко поставена ендотрахеална тръба може да предизвика рефлекторно дразнене при иначе адекватна дълбочина на анестезията). Зеницита ся центрирани и със преминаване към по-дълбоките степени на анестезия постепенно се пазширяват. Сълзенето на очите е активно при по-ниските степени (подтиска се при III и IV степен) и представлява полезен белег при пациенти, които не са премедикирани с антихолинергичен медикамент.

Стадий 4: стадий на застрашаваща дихателна и циркулаторна недостатъчност. Високата анестетична концентрация подтиска рефлексите на мозъчния ствол. Зениците са разширени и нереагиращи на светлина. Достигането на този стадий не бива да се допуска. Спирането на анестетика и подаването на 100% кислород намалява дълбочината на анестезията.

Следенето за някои други рефлекси подпомага преценката на дълбочината на анестезията. Преглъщането и гаденето (позив за повръщане) се поддтискат в по-горните степени на 3-ти стадий. Дилатацията на аналния сфинктер може да предизвика рефлекторен ларингоспазъм пори при степен III на хирургичния стадий.

 

Усложнения :

  • Обструкция на дихателните пътища;

  • Ларингоспазъм;

  • Бронхоспазъм;

  • Малигнена хипертермия;

  • Повишено интракраниално налягане;

  • Замърсяване на атмосферата на операционната зала с инхалационни анестетици

 

НЕВРОЛЕПТАНЕСТЕЗИЯ И НЕВРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

 

Невролептаналгезията е състояние на апатия, имобилитет и аналгезия, предизвикано от комбинирането на невролептичен медикамент, дроперидол и фентанил или един от неговите аналози (суфентанил, алфентанил или ремифентанил). В исторически план когато към невролептаналгезията били добавени диазепам и двуазотен окис, тя се превърнала в невролептанестезия. De Castro и други автори разграничават различни варианти на невролептанестезията (Таблица 13). По-късно, като компонент на невролептанестезията бил въведен и кетамина (т.н. дисоциативен анестетик).

 

 

 

Таблица 13. Варианти на невролептанестезия и невролептаналгезия.

 

Чиста аналгетична анестезия

Потенциирана аналгетична анестезия

Атарактаналгезия

Симпатолептаналгезия

Антисеротонин аналгезия

Безстресова невролептанестезия и невролептаналгезия

Дисоциативна анестезия

 

Физиологични ефекти на невролептичните анестетични и аналгетични техники:

  1. Невролептично поведение (минерализация)

    1. Покой

    2. Безразличие

    3. Намалена моторна активност

    4. Анксиолиза

    5. Антиагресивност

  2. Инхибиране на автономната нервна система

  3. Периферни и централни ефекти

    1. α-адренергична блокада

    2. Допаминергична блокада

    3. Серотонинергична блокада

    4. Хистаминергична блокада

 

Стандартна невролептаналгезия

Приложението на фентанил и дроперидол едновременно (1 ml от разтвора фентанил-дроперидол в отношение 1:50 на 10 кг телесно тегло) с прилагане на цялата доза еднократно е фармакологично противоречиво, поради това че началото на действието на дроперидола е по-бавно и продължителността на действие е много по-голяма от тази на фентанила. Ето защо дроперидола трябва да се прилага преди фентанила, който се прилага или в малки повтарящи се дози (25-50 μg) или чрез постоянна инфузия. Фармакологичните характеристики и клиничните дози на фентанила и дроперидола са разгледани в главата “Венозни анестетици”.

НЛА обикновено се използва за операции, при които поддържането на пациента в съзнание подпомага провеждането на манипулацията:

  • едоскопии;

  • Кратки диагностични процедури;

  • Артроскопии;

  • лапароскопски процедури;

  • биопсия на гърда;

  • стоматологични процедури под локална анестезия

 

Комбинирането на мидазолам (или пропофол) и фентанил (или алфентанил) стават все по-популярни в сравнение с класическата техника (дроперидол и фентанил), поради по-високата честота на странични ефекти при последната:

Екстрапирамидни симптоми: дистония, тремор, ригидност;

Психомоторни ефекти: възбуденост, акатизия, дисфория, инсомния.

 

 

Модифицирани техники на невролептанестезия

Добавянето на N2O към НЛА има две преимущества:

  • Редуциране на “разбирането” (т.е. осъзнаването на интраоперативните събития);

  • намаляването на необходимата невролептична доза.

 

От друга страна N2O активира медуларната допаминергична система, което може да повиши честотата на възникване на гадене и повръщане, както и на екстрапирамидните странични ефекти.

Използването на локални и регионални анестетични техники заедно с НЛА намалява нуждите от венозни анестетици и подобрява хемодинамичната стабилност.

Заменянето на фентанила при НЛА с неговите аналози (суфентанил, алфентанил и ремифентанил) има своите предимства и особености, съобразно фармакологичните характеристики на тези опиоидни аналгетици (виж “Опиоиди”).

 

 

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни