Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

НУТРИТИВЕН ПОДХОД ПРИ ПАЦИЕНТИ В КОМА СЛЕД ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ ОПЕРАЦИИ И ПРИЛОЖЕНИЕ НА СМЕСЕНО ПАРЕНТЕРАЛНО И ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Карадимов, Д., Бочев, Д, Черкезов, Ж., Цончев, З., Стайков, Ц.

МБАЛ “Царица Иоанна” – ЕАД – София, КАИЛ – Централна реанимация

Резюме:

Проблемите с малнутрицията в ранния и късен постоперативен период при пациенти в кома след черепно-мозъчни операции могат да доведат до ранни усложнения (хипопротеинемия, хипоалбуминемия, електролитен дисбаланс), което допълнително да влоши прогнозата за изхода на заболяването чрез създаването на един порочен кръг от патологични процеси. Проследени са 20 болни с неврохирургични заболявания, подложени на различни по обем черепно-мозъчни операции. Възрастовата граница варира между 16 и 76 години. В следоперативния период по една или друга причина болните бяха в кома продължила от 10 дни до 6 месеца без други заболявания освен основното. Дълбочината на коматозното състояние бе оценена по скалата на Глазгоу, а общия статус по Апачи ІІ скалата. Болните бяха разделени на две групи:

І група - Само с парентерално хранене /Aminoplasmal 10%, Sol. Glucosae 20%, Intralipid 10%, Clinomel N7 1000/2000, Dipeptiven 20% 100ml./

II. група - Със смесено хранене -парентерално - Clinomel N7 1000, Dipeptiven 20% 100ml. и ентерално хранене – Fresоbin original + Reconvan, по-късно течно-кашава храна.

Цел и задачи:

Целта на настоящото проучване е да установи най-оптималната комбинация от храни за смесено /парентерално и ентерално/ хранене при болни в кома след черепно-мозъчни операции, и да докажем дали тази формула повлиява катаболните процеси в организма на болния, а също и оптималния енергиен и белтъчен баланс.

Материал и методика:

Проследихме 20 болни с неврохирургични заболявания, нуждаещи се от черепно-мозъчни операции. В това рандомизирано проучване включените пациенти бяха в критично състояние - /8 жени, 12 мъже/, средна възраст М /56+20/ и Ж /52+16,7/. Общия елемент при всички беше, че в ранния следоперативен период болните се намираха в коматозно състояние /независимо от причините/ и при нито един от тях нямаше друго тежко съпътстващо заболяване. Дълбочината на комата беше оценена по скалата Глазгоу между 5 и 3 точки.

Разделянето на болните в две групи стана съвсем произволно – в зависимост от наличните в момента препарати за парентерално и ентерално хранене.

Имайки предвид повишените енергийни нужди напациентите с неврохирургични заболявания след черепно-мозъчни операции, ние поддържахме едно оптимално балансирано хранене, осигуряващо дневно 80г. аминокиселини, азот – 30-40г./л и обща калорийност 2400-3600 ккал. При осмоларитет 1470-1500 мосм/л

    група 10 души – Изцяло парентерално хранене с:

    Aminoplasmal Hepa 10% - 100г/л аминокиселини; 400 ккал/1675 кДж/л/; осмоларитет 875 мОсм/л.

    Intralipid 10% 1000мл – 100г. соево масло; 12г. яйчен фосфатид; 2г. глицеролов анхидрид; инфузионна вода 1000мл; осмоларитет 300мОсм/л; 1100 ккал/л/4600 кДж/л/

    Sol.Glucosae 20% - 1000мл. – 820 ккал /3444 кДж/л/; осмолалитет 1110 мОсм/л.; инфузионна вода 1000мл.

    Clinomel N7 – 1000/2000мл – трикомпонентни пластмасови торби, съдържащи Азот 13.2г.; 80г. аминокиселини; 2080 ккал. от които 1280 ккал. глюкозни и 800 ккал. мастни, осмолалитет 1470 мОсм/л

    Dipeptiven 20% 100мл. аланин/глутамин – 100мл. максимална доза до 2.0 мл/кг. т.т. дневно

    Добавка на витамини и микроелементи – Tracutil 1а. дневно.

ІІ. група – 10 души – първите 2-3 дни изцяло на парентерално хранене с

    Clinomel N7 – 1000/2000мл

    Dipeptiven 20% 100мл. аланин/глутамин – 100мл. максимална доза до 2.0 мл/кг. т.т. дневно

От третия ден преминахме на сондово хранене с:

    Frеsobin original 1000мл. – 1000ккал/л.; протеини 15% 38 г/л. мазнини 30 % 34 г/л.; въглехидрати 55% - 138 г/л.; осмолалитет 330 мОсм/л

    Reconvan 1000мл – 1000ккал/л.; протеини 22% 55 г/л.; мазнини 30% - 33 г/л.; въглехидрати 48% - 120 г/л.; вода 840 мл.; осмолалитет 270 мОсм/л.

И при двете групи измервахме енергиен разход (ЕЕ – Energy expenditure) чрез индиректна калориметрия.

Използвахме индиректен калориметър (Datex Deltarac – метаболитен компютър). Това е отворена система, която отчита кислородната консумация (VO2); продукцията на въглероден двуокис (VCO2) и експираторния поток посредством газово-дилуционна система.

Респиаторния квотиент RQ = VCO2/VO2 за даден период от време; енергийния разход /ЕЕ/ и субстратното окисление автоматично се изчисляват по уравненията на Weri и Frayn:

    ЕЕ /енергиен разход/ ккал/ден = 1,44[(3,827xVO2)+(1,233xVCO2)]-1,994 (UN)

UN – екскрецията на N (г/ден)

    Въглехидратно усвояване г/ден = 1,44 [(4,12xVCO2)-(2,91xVO2)] – 2,56 (UN)

въглехидратното усвояване в г/ден се умножава по 4,18 за да се пресметне въглехидратното усвояване в ккал/ден

    Мастно усвояване г/ден = 1,44[(1,69xVO2)-(1,69xVCO2)] – 1,92 (UN)

мастното усвояване в г/ден се умножава по 9,46 за да се пресметне мастното усвояване в ккал/ден

    Белтъчно усвояване г/ден = 6,25 (UN)

белтъчното усвояване в г/ден се умножава по 4,32 за да се пресметне белтъчното усвояване в ккал/ден

Ако изчисленото мастно усвояване се получи с отрицателен знак и RQ е много близо до 1,0 е започнал мастен синтез и се използват следните алтернативни уравнения:

Въглехидратно усвояване г/ден =

= 1,44[(1,36xVCO2)-(0.157-VO2)] – 7,46 (UN)

Мастно усвояване г/ден =

= 1,44[(1,67xVF2) – (1,67xVCO2)] + 1,92 (UN)

Дневни енергийни нужди при ентералното хранене:

    нормокалорично хранене – 30 ккал/кг.

    хиперкалорично хранене – 45 ккал/кг.

Дозиране на ентералното хранене:

енергийни нужди на болния ккал/ден = мл. ентерална храна/ден

енергийна стойност на разтвора ккал/мл.

Дневни нужди от течности 40 мл/кг. т.т.

Начало на сондовото хранене:

Ден

1

2

3

4

5

6

Скорост

на инф.

20 мл/ч

40 мл/ч

60 мл/ч

80 мл/ч

100 мл/ч

125 мл/ч

Обем

480 мл

960 мл

1440 мл.

1920 мл

2000мл

2000мл

Време

24 ч.

24 ч.

24 ч.

24 ч.

20 ч.

16 ч.

Почивка

-

-

-

-

4 ч.

8 ч.

Лабораторни анализи:

    концентрация на холестерол (CHOD-PAP – Boeringer Mannheim Hitachi)]

    триглицериди (GPO-PAPBoeringer Mannheim Hitaci)]

    свободни мастни киселини (ACS-ACOD, Wako/NEFA-C);

    С-реактивен протеин;

    албумин – по имунофотометричен метод с анализатор Beckman;

    билирубин – общ и директен;

    креатинин, урея, алкална фосфатаза;

    GOT, GPT, GGT – чрез стандартно изследване с анализатор Boeringer Mannheim Hitaci – 747

Дневният азотен баланс се изчисляваше по разликата между приема на азот под формата на аминокиселини и екскрецията на азот в урината.

Статистическите методи:

Изходните и крайните резултати са сравнявани посредством t-тест на Student, анализ по Х-квадрат тест и U-тест на Mann-Whitney /непараметрична статистика/. При t-теста на Student – или анализ на многоквадратните изменения на вариантите за независимите променливи / Р<0,05 се прие като значима стойност/. Секвенциалния анализ на основния изходен показател /смъртност по време на лечение в ЦР/ се извърши по метода на Lan и De Mest.

Резултати и обсъждане:

По време на проучването нямаше разлика в средната te ; средна Р честота; средното АН; средните стойности на артериалните кръвни газове при двете групи пациенти.

При изследване на енергийния разход ЕЕ (Energy expenditure) в ккал/ден отчетохме средно повишение на ден за І-ва група +87 + 156 ккал/ден, за ІІ-ра група +145 +509 ккал/ден- Наблюдаваше се относително повишаване в RQ и VО2, но без голяма индивидуална вариабилност, която да води до значителни разлики при двете групи болни – без статистическа достоверност /значимост/.

Общия среден азотен баланс (NB) в хода на проучването беше по-добър при ІІ-ра група болни в сравнение с І-ва група /-4,5 + 1,6 спрямо –6,8+ 0,8 гN дневно/. Изчисленият кумулативен NB беше съответно –12,3 +9,1 и –23,7 + 10,2 гN. При изчисление ползвахме формулата:

N bal. (g/24h) = N in (UUN+4[(BUNe-BUNs)/100xBWxF])

N in – азотен прием г/24ч

UUN уреен азот в урината г/24ч

BUN уреен азот в кръвта мг/дл:

s – в началото

е – в края на 24-ти час

BW телесно тегло кг.

F - телесен воден фактор – мъже 0.6; жени 0.55

В хода на проучването нямаше промяна в общите масти, триглицеридите, β- липопротеините и в двете групи, а нивата на GGT, GOT, GPT, APH бяха с тенденция към покачване.

Основният принцип при лечебното хранене при катаболни пациенти в коматозно състояние бешеда включва адекватно количество небелтъчни калории и да осигурява подходящи протеини, а чрез специалната добавка на глутамин /Dipeptiven/ да се подобри азотния баланс и да стимулира стомашно-чревната и имунна функции.

В заключение въз основа на получените резултати направихме следните изводи:

    Смесеното хранене е с неоспоими преимущества и е най-близо до физиологичното франене;

    Смесеното хранене напълно покрива калорийните нужди на организма;

    При болни в коматозно състояние максимално ранното преминаване към смесено хранене дава много по-добри крайни резултати

Възраст

Пол

Диагноза

APACHEII

Глазгоу

72

м

Мозъчен тумор

25

3

71

м

Мозъчен тумор

24

3

65

ж

Аневризма на а.цер.мед.

22

5

51

м

Субдурален хематом

18

4

35

ж

ЧМТ

16

4

46

м

Мозъчен тумор

22

4

16

ж

ЧМТ

20

5

62

ж

Аневризма на а.цер.мед

25

5

72

ж

Мозъчен тумор

19

3

75

ж

Субдурален хематом

19

3

31

м

ЧМТ

15

3

76

м

Мозъчен тумор

22

5

47

м

ЧМТ

25

5

54

м

Мозъчен тумор

22

5

63

ж

Субдурален хематом

24

4

75

м

Субдурален хематом

28

5

27

ж

ЧМТ

20

3

34

м

Амевризма на а.цер.мед.

18

3

70

м

Мозъчен тумор

28

4

49

м

Мозъчен тумор

20

4

6

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни