Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

ПАРЕНТЕРАЛНО И РАННО ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ ПРИ ПАЦИЕНТ С ПЕРФОРАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Карадимов, Д., Бочев, Д., Цончев, З., УМБАЛ "Царица Иоанна - ИСУЛ" - ЕАД - София - Клиника по анестезиология и интензивно лечение

Настоящето изложение разглежда клиничен случай, терапевтичния подход и клиничните резултати при пациент с перфорация на дебело черво на базата на хроничен улцерохеморагичен колит и перитонит. Касае се за млад пациент (30г.), който постъпва за лечение в много тежко общо състояние, с частичен консумативен синдром и разгърната картина на тотален фибринопурулентен перитонит. Хроничният улцерохеморагичен колит в случая е от сегментен тип - засягане  само на част от чер­вото, без да е въвлечен ректумът. Проведената оперативна интервенция включва цекостомия, като перфорираното черво е оставено in situ, лапаростомия затворена на трети следоперативен ден. В плана на лечение е използвано парентерално хранене – трикомпонентни разтвори, хумансерумалбумин, Дипептивен, както и ранно ентерално захранване с Fresubinprotein energy drink – 1,5 kcal/ml. Лечението е продължило 8 дни. Отвикването от апаратна вентилация е започнато на трети следоперативен ден след ликвидиране на лапаростомата, преминаването на спонтанно дишане и екстубацията на пациента – на четвърти следоперативен ден.

Имайки предвид повишените енергийни нужди бе преценено едно оптимално балансирано хранене, осигуряващо дневно обща калорийност 2700-3000 ккал./ден (хиперкалорично хранене – 45 ккал/кг.)., като след въвеждането на ентералното хранене в максимална дозировка 900 ккал. са за сметка на ентералните разтвори, както и 60 г. от дневните протеинови нужди.

Имунния отговор при болни с ХУХК е силно занижен, и поради тази причина включването на имуностимуланти се явява твърде актуално. Глутаминът е есенциален нутритивен компонент за поддържане на метаболизма, структурата и функцията на червата особенто при критични състояния, когато чревнолигавичната бариера може да е компрометирана. Клетките на имунната система също зависят от наличието на глутамин. Индуцираното от катаболитен стрес или малнутриция глутаминово изчерпване засяга сериозно имунната функция.

Парентералното хранене с дипептиди стимулира растежа и азотния баланс. Интравенозното приложение на глутаминови дипептиди намалява мускулната загуба на глутамин при стрес. Парентералния глутамин подобрява JgA-медиираната защита на горните дихателни пътища.

Глутаминовите дипептиди модулират имунната функция. Основната функция на добавения глутамин (дипептид), водещ до обратно развитие на тежко заболяване би могъл да се дължи на поддържане интегритета на лигавиците, имунната система и чернодробната синтеза на глутатион. Глутаминът стимулира синтеза на растежен хормон, а този хормон повлиява имунната система. След прибавяне на глутамин или глутаминов дипептид при пациенти в стрес се наблюдава увеличаване на общия брой циркулиращи лимфоцити и засилено облразуване на Т-лимфоцити.

Най-общи показания за приложение на глутаминов дипептид са:

    нарушен хранителен статус (преценен по телесно тегло, индекс на телесната маса, антропометричните показатели и ниския плазмен албумин, както и тежката загуба на азот и функционираща тъкан);

    нарушен имунен статус;

    намалена вътреклетъчна и увеличена извънклетъчна вода.

Първите 48ч. поради тежестта на оперативната травма превалира катаболизмът в обменните процеси и поради тежестта на общия статус болните се хранят парентерално. След 48-ми час се преминава на смесено (парентерално/ентерално) хранене, което във времето все повече преминава към ентерално.

При ентералното хранене се ръководехме от формулите: протеин 12-20%, въглехидрати 40-60%, масти до 30% от калорийното съдържание. Свободната вода е 77-84%. Стандартната ентерална храна има осмоларитет 280-350 mosm/ml. Нискокалорийните храни (0.5-1,0 kcal/ml) са с нисък осмоларитет (300 mosm/ml). Висококалорийните храни (2kcal/ml) са с висок осмоларитет - 1100 mosm/ml. Дневни нужди от течности са оценени на 40 мл/кг. т.т.

Приложена е следната терапевтична схема:

    Clinomel N7 – 1000/2000мл – трикомпонентни пластмасови торби, съдържащи Азот 13.2г.; 80г. аминокиселини; 2080 ккал. от които 1280 ккал. глюкозни и 800 ккал. мастни, осмолалитет 1470 мОсм/л

    Dipeptiven 20% 100мл. аланин/глутамин – 100мл. максимална доза до 1.7 мл/кг. т.т. дневно

От третия ден преминахме на сондово хранене с:

    Fresubinprotein energy drink – 1,5 kcal/ml., в количество до 600 мл. на ден, 900 ккал., в постепенно нарастваща дозировка

Табл. 1. Начало на сондовото хранене приложено в трикратни инфузии:

Ден

3

4

5

6

7

8

Скорост

на инф.

20 мл/ч

40 мл/ч

60 мл/ч

80 мл/ч

100 мл/ч

125 мл/ч

Обем

100 мл

200 мл

300 мл

400 мл

500 мл

600 мл

Лабораторни показатели:

    пълна кръвна картина

    коаголационен статус – ПТТ, INR, аРТТ, фибриноген

    биохимични показатели – глюкоза, урея, креатинин, общ и директен билирубин, общ белтък, албумин, амилаза, липаза, ГОТ, ГПТ, ГГТ, СПК, ЛДХ, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза, общи масти, триглицериди, холестерол

    електролити – Na, K, Cl, Ca, Mg, Ph

Принципно при продължително парентерално и смесено (парентерално и ентерално) хранене се проследяват следните соматични показатели:

    нарастване на кожната гънка на корема – 1-2 см.

    увеличаване на обиколката на бедрото – 0.5-1.5 см.

    подобряване на вентилаторните показатели – увеличаване на ДО и намаляване на дните за АВ.

В конкретния случай, поради краткия период на приложение единствено по третия показател се установи ползотворно повлияване

Въпреки тежката клинична картина и тежкото предоперативно състояние пациентът е екстубиран и поставен на спонтанно дишане с добри параметри на четвъртия следоперативен ден. Не са наблюдавани усложнения от страна на други органи и системи.

Лабораторните показатели се променяха в динамика както следва:

Фиг.1 Динамика на хемоглобина по време на лечението, без хемотрансфузии

Фиг.2 Динамика на Общия белтък и Албмин

Фиг.3 Динамика при чернодробните ензими и амилаза

БИБЛИОГРАФИЯ:

    Heyland D.K., MacDonald S., Keele L., Drover J.W. Total parenteral nutrition in the eritically ill patient. JAMA, 1998, 280, 2013-2019.

    Heys S.D., Walker L.G., Smith J., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with Key nutrients in patients with critical illues and cancer; a meta-analysis of randomized controlen clinical trials.- Ann Surg. 1999, 229, 467-477.

    Miers W.R., Barrett E.J. The role of insulin and other hormones in the regulation of amino acid and protein metabolism in bumans. J.Basis. Chin Physiol Pharmacol. 1998, 9, 235-253.

    Nordenstrom J., Carpentier Y.A., Askanazi J. et al. Metabolic utilization of intra venous fat emulsion during total parenteral nutrition. Ann. Surg, 1982, 196, 221-231.

    Roulet M., Frascarolo P., Pilet M., Chapuis G. Effects of intravenously infused fish oil on platelet fatty acid phospolipid composition and on platelet function in postoperativetrauma. J. Parent-Ent.Nutr., 1997, 21, 296-301.

Адрес за кореспонденция:

Доц. Карадимов

МБАЛ “Царица Йоанна” – КАИЛ

Ул. “Бяло море” 8

София 1527

Тел.: 9432 в. 360

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни