Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

СМЕСЕНО ПАРЕНТЕРАЛНО И ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ ПРИ БОЛНИ С ДЕБЕЛОЧРЕВНА РЕЗЕКЦИЯ ПО ПОВОД ХРОНИЧЕН УЛЦЕРОХЕМОРАГИЧЕН КОЛИТ /ХУХК/

Карадимов Д., Черкезов Ж., Бочев Д., Цончев З., Стайков Ц.

МБАЛ “Царица Иоанна”–ЕАД–София, Клиника по анестезиология

и интензивно лечение

Резюме: Изследване, при което авторите търсят най-добрата комбинация от парентерални средства за осигуряване на оптимално венозно хранене при болни с едно тежко заболяване, каквото е ХУХК. Проследявайки 30 болни в широк възрастов диапазон, те стигат до резултати, близки или почти еднакви с тези, описани в литературата. С това проучване авторите си поставят за цел да адаптират световния опит в гледането на пациентите с ХУХК към условията на българската медицинска помощ.

Ключови думи: ХУХК; енергийни нужди; парентерално хранене; ентерално хранене.

Karadimov, D., Cherkezov, J., Bochev, D., Tsonchev, Z., Staikov, Ts.: PARENTERAL AND ENTERAL FEADING FOR PATIENTS WITH COLIC RESECTION IN CASE OF CHRONIC ULCEROHEMORAGIC COLITIS

Summary: The aim of this study is to find optimal combination of parenteral nutriments to provide optimal intravenous feading for patients with severe disease like chronic ulcerohemoragic colitis.

Key words: chronic ulcerohemoragic colitis, energy needs, parenteral nutrition, enteral nutrition

ВЪВЕДЕНИЕ

ХУХК е хронично протичащо прогресивно заболяване на дебелото черво, засягащо предимно неговата лигавица с образуване на кървящи язви и дифузно кървене. Описано в 1875 г. от Wilks и Moxon и до днес етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. Авторите говорят за т.н. “полипатогенност”. При тежки форми на ХУХК, невлияещи се от консервативно лечение, се пристъпва към хирургична намеса - с илеостомия или хемиколектомия с колостома и последваща реституция на червото. Болните с ХУХК най-често са в хронично септично състояние: температура; левкоцитоза; анемия; тромбоцитопения; отслабване до кахексия; амилоидоза хипопротеинемия; нарушен водно-солеви баланс.

Тези разстройства в хомеостазата създават сериозни проблеми в пред-, интра и след оперативния период на болния с ХУХК.

ЦЕЛ И ЗАДАЧИ

Поставихме си за цел да определим кои разтвори за парентерално хранене задоволяват почти оптимално нуждите на организма при пациенти след тотална колектомия или хемиколектомия по повод на ХУХК, при който е невъзможен друг метод на хранене в ранния следоперативен период /3-5 ден/. Възможно най-ранно преминаване на ентерално хранене с балансирани храни на оперирания болен.

Бяха поставени следните задачи:

1.Намиране на оптимален енергиен баланс;

2.Балансиран, близък до физиологичния, подовоз на въглехидрати, мазнини, белтъци;

3. Възможно най-близко до нормалното електролитно равновесие;

4. Равновесие на микроелементите и витамините.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА

Проследени бяха 30 болни с ХУХК, подложени на оперативно лечение /Colectomia totalis или Hemicolectomia/. Част от болните бяха оставени с временна чревна стома. Възрастта на пациентите варира между 32 и 65 години, като 24 са мъже и 6 – жени.

При 80% от болните заболяването датираше от преди повече от 5 години. През този период заболяването е лекувано консервативно, най-често със Salazopirin или с други терапевтични средства.

Предоперативно при 80% от случаите имаше анемичен синдром: Нв – 76-90 mmol/l; Ht – 0,17-0,24. При 94% - mmol/l; хипопротеинемия при 35% - общ белтък – 32-43,5 и албумин 19-24,3; хипокалиемия – 54% - 3,12-4,00 mmol/l. При 60% от болните са били налице чести инфекции през последните 5 години – артрози, конюнктивити, тромбофлебити, артрити, стоматити, хепатити, септични състояния.

В следоперативния период болните бяха изцяло на парентерално хранене за 3-5 дни. При 40% беше приложена апаратна вентилация за 12-24 часа.

Неволно, в процеса на проучването, болните бяха разделени на две групи /според наличните парентерални разтвори в момента в болничната аптека/:

І група – 12 болни /9 мъже и 3 жени/.

    Ringer – 1000 ml /Na – 147 mmol/l/; /К – 4 mmol/l/; Са – 5 mmol/l; Сl – 165 mmol/l/.

    Sol. Glucosae – 10% + Insulin 12E– 1000 ml /100 g/glue; 400 kcal/l-калории= 1675 kj/l/.

    Sol.Laevulosae – 10% - 1000 ml /100 g/l mmol/l jaevul; 400 kcal/l-калории= 1675 kj/l/.

    Aminoplasmal- 10% - 1000 ml /20 аминокиселини=100 g/l; цялостно количество N =15,3 g/l; калории = 400 kcal/l =1675 kj/l; осмоларитет = 875 mOsm/l.

    Intralipid – 20% - 500 ml/200 g/l; соено брашно; яйчен фосфолипид = 12 g/l; глицеролов анхидрид - 22,0 g/l; вода – до 1000 ml; рН- 8; осмоларитет - 350 mOsm/l; калории = 2000 kcal/l = 8400 kj/l/.

    HSA – 20% – 100 ml.

ІІ група – 18 болни /15 мъже и 3 жени/:

    Clinomel № 7 – 1000-2000 ml /аминокиселини – 10%; мастна емулсия – 20%; глюкоза – 40%; електролити/. Три отдела: І. Аминокиселини с електролити; ІІ. Глюкозен разтвор с калций; ІІІ. Мастна емулсия /Азот – 6,6 g/l; аминокиселини – 10 g/l; общи калории = 1200 kcal/l; небелтъчни калории =1040 kcal/l; глюкозни калории = 640 kcal/l; мастни калории = 400 kcal/l; Na – 28 mmol/l/; K – 24 mmol/l/; Mg – 2 mmol/l/; Ca – 1,8 mmol/l/; Р – 12 mmol/l/; Ацетат – 60 mmol/l/; Хлориди – 32 mmol/l/; рН – 6; осмоларитет – 1470 mOsm/l.

    Dipeptiven20% /аланин/глутамин/ - прилагахме го в доза 1,5-2,0 ml/kg т.т./ден.

    HSA – 20 % - 100 ml.

Общото състояние на болните в наблюдаваните групи беше оценявано по АРАСНЕ-ІІ /независимо от оценката при приемането им по ASA/. Оценката варираше между 18 и 25. При започване на паренетралното хранене болните бяха оценени по скалата за нарушено хранене /малнутриция/:

І група – Загуба на тегло > 5% за 3 месеца. Хранителен прием под 50-75% в сравнение с последните 7 дни;

ІІ група - Загуба на тегло > 5% за 2 месеца. Индекс на телесна маса = 18,5 – 20,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием 25-50% за последните 7 дни;

ІІІ група - Загуба на тегло > 5% за 1 месец /15% за 3 месеца/. Индекс на телесна маса = 18,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием 50-80% за последните 7 дни.

След започване на балансираното парентерално хранене, калорийните нужди се определяха чрез индиректна калориметрия чрез оксиметър – О2 в газовата смес; чрез капнометрия - СО2 в газовата смес; прецизно измерване на инспираторния и експираторния дихателен обем. За целта бяха използвани индиректен калориметър Datex Deltarac, метаболитен компютър или модулен мониторен комплекс Datex-AS-3. Тези апарати измерват кислородна консумация /VО2/ - продукция на въглероден двуокис /VСО2/ и поток на газовете. Респираторен квотиент - RQ = VСО2 / VО2, Енергийният разход – ЕЕ, както и субстратното окисление на хранителните вещества се изчисляваха по уравненията на Weir и Frayn, които сме ползвали и при други наши публикации.

За улеснение на методиката при определяне общото количество необходими калории, използвахме уравнението на Harris-Benedict, приложено от Iong.

Мъже=/66,47+13,75W+5,0Н-6,76А/х/фактор активност/х/фактор стрес/

Жени=/655,10+9,56W+1,85Н-4,86А/х/фактор активност/х/фактор стрес/

W – тегло в kg; H – ръст в сm; А – възраст в години

Табл.1

Фактор активност

Фактор стрес

Фактор t

За болни на легло

= 1,2

За подвижни болни = 1,3

Операция

Телесна травма

38 = 1.1

39 = 1,2

40 = 1,3

41 = 1,4

Малка = 1,1

Голяма = 1,2

На скелета = 1,35

На главата = 1,6

/със стероидна терапия/

Не порезна = 1,35

Инфекция

Изгаряне

Лека = 1,2

Средна = 1,4

Тежка = 1,8

40% = 1,5

100% 1,95

Фактор стрес трябва да намалява, за да може метаболизмът да се приближава към нормалните стойности. Предпочетохме използването на формулата Harris-Benedict пред тези на Weir и Frayn при субстратното окисление, като по-достъпен метод. Презумпцията ни беше, че само 10-15% от общата енергия се дължи на протеиновия метаболизъм, а и разликата между двете калорични стойности за кислород е малка /10% - то ако се използва непротеиновата калорична цена за всички хранителни субстрати, това ще се отрази незначително /под 2%/ върху изчислената стойност за енергичен разход /ЕЕ/.

По време на проучването проследявахме: хематологични показатели – Нв, Нt, Tr, Jenc; липидния статус – общи масти, триглицериди, общ холестерол, общ белтък, албумин, урея, креатинин, кр.захар, алкална фосфатаза, GOT, GPT, GGT,CPK, JDH, амилаза, електролити /Na, K, Cl, Ca/. От хемодинамичните показатели се следеше Р, АН, ЦВН, диуреза, а също и температура.

РЕЗУЛТАТИ

Стойностите се изразяваха като статистическа достоверност.Като прагът на значимост беше определен на 5%. Student tтест беше използван за сравняване на резултатите между двете групи.

Табл.2

Хематологични показатели

Липиден статус

І група

ІІ група

І група

ІІ група

Нв

85 + 17

103 + 12

общи масти

12 g/l

8,4 g/l

Lew

10,4 +10

12 + 8

триглицериди

180 mg/dl

130 mg/dl

Thr

147 + 25

325 +17

общ холестерол

225 mg/dl

180 mg/dl

Биохиимчни резултати

Белтъчна обмяна

І група

ІІ група

І група

ІІ група

Креатинин

64 + 15

72 + 12

общ белтък

албумин

49,5 + 10

25,4 + 8

65 + 12

28,5 + 6

Урея

16,4 + 8

4,3 + 12

Кр.захар

6,4 + 10

5,8 + 15

Общ билир

44,8 + 2

10,2+ 9

Амилаза

406 + 4

206 + 15

При ензимите GOT, GPT, GGT, LDH съществени разлики между двете групи не бяха отбелязани.

Подобни са резултатите от електролитите и при двете групи болни. Няма статистически значима разлика и при хемодинамичните показатели /Р, АН, ЦВН, диуреза, както и при температурата/.

Средният енергиен разход /ЕЕ/ /kcal/ден се повиши и при двете групи. При І група средно/ден – 52 + 62, докато при ІІ група – 108 + 53. Успоредно с това се повишиха респираторният кватиент и кислородната консумация.

ОБСЪЖДАНЕ

Анализирайки резултатите, ние считаме, че в първите 3-5 дни след операция при болни с ХУХК, които са изцяло на парентерално хранене /поради липса на друга възможност/ е необходимо подсигуряване на 20-28 kcal/ден за енергийни нужди, въглехидрати 3 – 4,5 g/kg/ден, мазнини – 1-1,2 g/kg/ден, белтъци – 1-1,4 g/kg/ден и течности – 20-50 ml/kg/ден. Добавяне на електролити, микроелементи и витамини - според дневните нужди. Минималните разлики между нашите резултати и тези в литературния обзор произлизат от сравнително малкия брой /30 болни/ наблюдавани пациенти, даваща по-малка статистическа достоверност.

При първа възможност за преминаване към ентерално хранене /през сонда или per os/ ние захранвахме болните. Това се осъществяваше между 24 час и най-късно до 5 ден. Решението, в случаите на по-късното преминаване от парентерално към ентерално хранене, е взето след обсъждане с хирурзите, извършили оперативната намеса.

При преминаване към ентерално хранене се оформиха отново две групи:

І група – 1 ден - чай; 2 ден – Frisulin – 6x10 ml; 3 ден – Biogame - 8,4% - 5 х 250 ml.

ІІ група - 1 ден - чай; 2 ден – Ensure R-HN- 250 ml /1,0 kcal/ml – 6x100 ml или Ensure TM-plus - 200 ml /1,5 kcal/ml/ - 6x100 ml, а също Osmolite-plus – 500 ml /1,2 kcal/ml/ - 7 x 100 ml.

След 5-ия ден болните преминаваха на обща храна.

ИЗВОДИ

    При оперирани болни с ХУХК, нуждаещи се от тотално парентерално хранене, средство на избор е трикомпонентните разтвори за парентерално хранене, обогатени с глутаминов дипептид. Тази комбинация задоволява най-оптимално нуждите на организма в катаболната фаза на заболяването.

    За равномерно подсигуряване на разтворите за парентерално хранене е необходимо използването на инфузионни помпи /инфузомат/.

    Задължителен контрол на метаболизма чрез оксиметрия и капнометрия, както и обема на газовия поток.

    Възможно най-ранно преминаване от тотално парентерално хранене към балансирано ентерално.

БИБЛИОГРАФИЯ

    Feresou J., Bach A.C. Structure and metabolic fate of triacylgycerol and phospholidip rich partiches of commersial parenteral fat emulsions. Nutrition, 1999, 15, 44-50.

    Heyland D.K., MacDonald S., Keele L., Drover J.W. Total parenteral nutrition in the eritically ill patient. JAMA, 1998, 280, 2013-2019.

    Heys S.D., Walker L.G., Smith J., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with Key nutrients in patients with critical illues and cancer; a meta-analysis of randomized controlen clinical trials.- Ann Surg. 1999, 229, 467-477.

    Miers W.R., Barrett E.J. The role of insulin and other hormones in the regulation of amino acid and protein metabolism in bumans. J.Basis. Chin Physiol Pharmacol. 1998, 9, 235-253.

    Nordenstrom J., Carpentier Y.A., Askanazi J. et al. Metabolic utilization of intra venous fat emulsion during total parenteral nutrition. Ann. Surg, 1982, 196, 221-231.

    Roulet M., Frascarolo P., Pilet M., Chapuis G. Effects of intravenously infused fish oil on platelet fatty acid phospolipid composition and on platelet function in postoperativetrauma. J. Parent-Ent.Nutr., 1997, 21, 296-301.

    Tissot S., Normand S., Khalfallah J. et al. Effects of a continuons lipid infusion on glucose metabolism in critically ill. Am J. Physiol. 1995, 269, E 753-758.

    Wolfe B.M., Klein S., Peters E.J., Schmidt B.F., Wolfe R.R. Effects of elevated free fatty acids on glucose oxidation in normal humans; Metabolism, 1988, 37, 323-329.

Адрес за кореспонденция:

Доц. Карадимов

МБАЛ “Царица Йоанна” – КАИЛ

Ул. “Бяло море” 8

София 1527

Тел.: 9432 в. 360

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни