Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

ПАНКРЕАТИТ – ЕНТЕРАЛНО, ПАРЕНТЕРАЛНО И СМЕСЕНО ХРАНЕНЕ

Карадимов, Д., Цончев, З., УМБАЛ "Царица Иоанна - ИСУЛ" - ЕАД - София - Клиника по анестезиология и интензивно лечение

При приложението на ентерално и парентерално хранене на пациенти от различните групи хирургични интервенции, както и патология включваща нехирургично лечение, се наблюдават редица усложнения, които в по-голяма или по-малка степен се срещат в рутинната реанимационна практика.

Нарушеният хранителен статус се подразделя на три степени:

І лека степен – загуба на тегло > 5% за 3 месеца. Хранителен прием под 50-75% в сравнение с последните 7 дни;

ІІ средна степен - загуба на тегло > 5% за 2 месеца. Индекс на телесна маса /ИТМ/ = 18,5 – 20,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием – 25-50% за последните 7 дни;

ІІІ тежка степен - загуба на тегло > 5% за 1 месец /15% за 3 месеца/. ИТМ = 18,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием –50-80% за последните 7 дни;

Тежестта на заболяването също се подразделя на три степени:

І лека степен – лапароскопска хирургия; обострени хронични заболявания: /цироза, ХОББ, солидни тумори/, лъчетерапия; фрактура на бедрената кост;

ІІ умерена степен – големи коремни оперативни интервенции /гастректомии, колектомии, хепатектомии, илеус, инсуфициенция на анастомозите, реоперации, хематологични заболявания, химиотерапия, възпалителни гастроинтестинални заболявания, инсулт, пневмония, възрастни пациенти с продължителен болничен престой/;

ІІІ тежка степен – болни в интензивен сектор, тежки инфекции /сепсис/, >50% изгаряне, травми на главата, остър панкреатит, костно-мозъчна трансплантация, мозъчен инсулт.

Изборът на начин на хранене на пациента се определя от:

    функцията на храносмилателния тракт

    очакваната продължителност на храненето

    състоянието на кардиопулмоналната система

    специфичните нужди на болния

Отделните стъпки в този план включват:

    Определяне на обема и скороста на вливанията.

    Определяне на количествата и пропорциите на вливаната глюкоза, протеини, липиди, електролити, микроелементи и витамини.

    Разпределението на калориите между отделните им източници е доста вариабилно и в голяма степен зависи от отделната клинична ситуация. За въглехидратите е между 20 и 60% от калориите, за протеините- 7- 20 % от тях и за липидите- 20- 50 %

Корекциите на вливанията на течности и електролити трябва да се базират на оценката на следните показатели:

    Клиничен статус на пациента

    Телесно тегло

    Баланса на течности

    Ниво на електролитите в кръвта и АКР, хематокрит

    Относително тегло на урината, електролити в урината

Ентерално хранене се прилага, когато функцията на гастроинтестиналния тракт е напълно или частично запазен. Противопаказания: шок, илеус, чревна атония, остър корем, кръвоизлив от храносмилателната система, малка резорбционна площ.

Хранителните смеси се въвеждат чрез:

    назогастрична сонда

    катетърна йеюностомия

    прекутанна ендоскопска гастростомия

Позицията на сондата се установява чрез ренген или инсуфлация на въздух в сондата и аускултация в епигастралната област.

Техники на ентералното сондово хранене - хранителната смес може да се въвежда по два начина:

    постоянна инфузия – по-често при по-ниско поставена сонда

    болус – по-често при гастрална локализация на сондата и сравнително запазен интегритет на гастроинтестиналния тракт.

Някои пациенти понасят по-добре постоянната инфузия. Необходимо е да се направи нощна пауза за възтановяване на нормалната киселинност на стомаха. Болусното въвеждане имитира естественото хранене и провокира тонуса и перисталтиката на храносмилателната система. Конкретната техника се избира в зависимост от клиничното състояние на пациента и интегритета на гастроинтестиналния тракт.

Дозиране на ентералното хранене:

енергийни нужди на болния ккал/ден = мл. ентерална храна/ден

енергийна стойност на разтвора ккал/мл.

Ентералното хранене е иконимически по-изгодно сравнение с парентералното хранене. Ентералното и парентералното хранене са допълващи се, а не конкурентни методи. Могат да се прилагат едновременно под формата на т.н. смесено хранене.

Лечението на панкреатита включва ресусцитация на основните жизнени функции, превенция на усложненията и изисква мултидисциплинарен подход. По този начин се намалява ранната смъртност, свързана с циркулаторна, респираторна и бъбречна недостатъчност. Правилната ранната оценка на тежестта на заболяването определя дали пациета ще бъде насочен за лечение в интензивно отделение в ранните часове на заболяването, което пряко корелира с преживяемостта. Пациентите с тежък остър панкреатит подлежат на стриктен мониторинг на основните жизнени функции в интензивно отделение.

    Интравенозни инфузии на колоидни и кристалоидни разтвори – 6-8 литра на ден. Във връзка с инфузионното лечение на тежкия остър панкреатит е необходимо наличието на централен венозен път, мониторирането на централно венозно налягане, часова диуреза, баланс на течности при контрол на загубите от неуринарен произход – назогастрична сонда, предполагаеми загуби в третото пространство, от дренажи, перспирацио (особено при наличието на фебрилитет).

    Хранене – парентерално, ентерално и смесено. В плана на парентералното хранене се извършва и корекция на електролитните и глюкозни абнормалитети.

    Адекватно обезболяване

    Антибиотична терапия – имипенем (Тиенам) и ципрофлоксацин със или без метронидазол. Според последни проучвания имипенемът намалява инцидентите на сепсис с панкреасен произход.

    Лечение на шока (инвазивен хемодинамичен мониторинг), монитопинг на алкално-киселинното състояние с оглед превенцията на ацидоза и хипоксемия, корекция на хипокалциемията и хипоманезиемията, неутрализиране на стомашното рН.

    Превенция на усложненията.

    Оперативна интервенция и ERCP – не са обект на настоящето изложение.

    За ползата при лечението на тежкия остър панкреатит от употребата на средства като соматостатин, глюкагон, октреотид, габексат няма достатъчно достоверни данни.

Обсъжда се следната схема за тотално парентерално хранене:

    Aminoplasmal Hepa 10% 100 g / l аминокиселини 400 ккал (1675 кДж/л), осмолалитет 875 mOsm /l.

    Introlipid 10% 1000 ml – 100 g соево масло, 12 g яйчен фосфат и др. 2 g глицеринов анхидрид, инфузионна вода 1000 ml; осмолалитет 300 mOsm /l, 1100 ккал/л (4600 кДж/л).

    Sol.Glucosaae 20% - 1000 ml – 820 ккал/л (3444 кДж/л), осмолалитет 1110 mOsm/l; инфузионна вода 1000 ml.

    Clinomel №7 – 1000 / 2000 ml – трикомпонентни пластмасови торби, съдържащи азот 13.2 г; 80 mg аминокиселини, масти; осмолалитет 1470 mOsm/l.

    Dipeptiven 20% 100 mlаланин/глутамин -100 ml, максимална доза до 2.0 ml/kg тегло дневно.

    Добавка на витамини и микроелементи – Tracutil 1а. дневно.

Калорийните дневни нужди се пресмятат така:

Години

Мъже ккал/ден

Жени ккал/ден

19-49

2550

1940

50-59

2550

1900

60-64

2380

1900

65-75

2330

1900

75+

2100

1810

Следната таблица представя обобщените нутритивни изисквания за парентерално хранене на такива пациенти:

Нутриени

Метаболитно състояние

нормално

средно

хиперметабол.

Протеин г/кг

1,0

1,3-1,9

2,0-3,0

Азот г/кг

0,17

0,2-0,3

0,3-0,45

Е ккал/кг

25-35

35-40

40-60

Е kj

105-150

150-170

170-250

Течности мл/кг

30-35

30-35

30-35

Na ммол/кг

1,0

1,0

1,0

К ммол/кгN

5,0

5,0

7,0

Фосфати ммол/д

20

20-30

до 50

От третия ден се преминава на сондово хранене с:

    Frеsobin original 1000мл. – 1000ккал/л.; протеини 15% 38 г/л. мазнини 30 % 34 г/л.; въглехидрати 55% - 138 г/л.; осмолалитет 330 мОсм/л

    Reconvan 1000мл – 1000ккал/л.; протеини 22% 55 г/л.; мазнини 30% - 33 г/л.; въглехидрати 48% - 120 г/л.; вода 840 мл.; осмолалитет 270 мОсм/л.

И при двете групи измервахме енергиен разход (ЕЕ – Energy expenditure) чрез индиректна калориметрия.

Използвахме индиректен калориметър (Datex Deltarac – метаболитен компютър). Това е отворена система, която отчита кислородната консумация (VO2); продукцията на въглероден двуокис (VCO2) и експираторния поток посредством газово-дилуционна система.

Респиаторния квотиент RQ = VCO2/VO2 за даден период от време; енергийния разход /ЕЕ/ и субстратното окисление автоматично се изчисляват по уравненията на Weri и Frayn:

    ЕЕ /енергиен разход/ ккал/ден = 1,44[(3,827xVO2)+(1,233xVCO2)]-1,994 (UN)

UN – екскрецията на N (г/ден)

    Въглехидратно усвояване г/ден = 1,44 [(4,12xVCO2)-(2,91xVO2)] – 2,56 (UN)

въглехидратното усвояване в г/ден се умножава по 4,18 за да се пресметне въглехидратното усвояване в ккал/ден

    Мастно усвояване г/ден = 1,44[(1,69xVO2)-(1,69xVCO2)] – 1,92 (UN)

мастното усвояване в г/ден се умножава по 9,46 за да се пресметне мастното усвояване в ккал/ден

    Белтъчно усвояване г/ден = 6,25 (UN)

белтъчното усвояване в г/ден се умножава по 4,32 за да се пресметне белтъчното усвояване в ккал/ден

Ако изчисленото мастно усвояване се получи с отрицателен знак и RQ е много близо до 1,0 е започнал мастен синтез и се използват следните алтернативни уравнения:

Въглехидратно усвояване г/ден =

= 1,44[(1,36xVCO2)-(0.157-VO2)] – 7,46 (UN)

Мастно усвояване г/ден =

= 1,44[(1,67xVF2) – (1,67xVCO2)] + 1,92 (UN)

Дневни енергийни нужди при ентералното хранене:

    нормокалорично хранене – 30 ккал/кг.

    хиперкалорично хранене – 45 ккал/кг.

Дозиране на ентералното хранене:

енергийни нужди на болния ккал/ден = мл. ентерална храна/ден

енергийна стойност на разтвора ккал/мл.

Дневни нужди от течности 40 мл/кг. т.т.

Начало на сондовото хранене:

Ден

1

2

3

4

5

6

Скорост

на инф.

20 мл/ч

40 мл/ч

60 мл/ч

80 мл/ч

100 мл/ч

125 мл/ч

Обем

480 мл

960 мл

1440 мл.

1920 мл

2000мл

2000мл

Време

24 ч.

24 ч.

24 ч.

24 ч.

20 ч.

16 ч.

Почивка

-

-

-

-

4 ч.

8 ч.

Усложнения на ентералното хранене:

    Диария

    Регургитация и трахеобронхиална аспирация с развитие на аспирационен синдром

    Стомашна задръжка

    Улцерации и декубитиране на лигавици и тъкани в резултат на механично притискане на сондата.

    Запушване на сондата

    Езофагит, рефлуксезофагит

Асоциираните с ПХ усложнения магат да бъдат обощени в 3 големи групи - механични, инфекциозни и метаболитни.

Последствията от свръхдозиране на глюкоза са следните:

    Трайна хипергликемия

    Хиперосмоларитет

    Повишени продукция на СО2 и минутна вентилация

    Развитие на хепатостеатоза. Глюкозно нетолериране може да се развие при критично болни пациенти с травми, изгаряния, сепсис, карцином.

Според нашите проучвания усложнения в плана на парентералното и ентерално хранене се разпределят както следва:

    хипокалиемия

    диария

Практиката ни е разтвори за парентерално хранене да не се прилагат на периферен венозен път а само на централен.

Възможно е развитието на хиперосмоларен синдром, най-вече при пациенти с налично бъбречно заболяване. В тези случаи освен хипергликемия е налице и диселектролитемия, както и урейна задръжка.

Възможно е развитие на чернодробна дисфункция с до трикратно увеличение на трансаминазите за по-кратък или по-дълъг период от време.

Наблудаван е и случай на бурна алергична реакция при едновременното приложение на Имуновенин, ХСА, Дипептивен и трикомпонентен парентерален разтвор при пациент с тежък билиарен перитонит.

Основният принцип при лечебното хранене при катаболни пациенти в тежко състояние беше да включва адекватно количество небелтъчни калории и да осигурява подходящи протеини, а чрез специалната добавка на глутамин /Dipeptiven/ да се подобри азотния баланс и да стимулира стомашно-чревната и имунна функции.

В заключение въз основа на получените резултати направихме следните изводи:

    Смесеното хранене е с неоспоими преимущества и е най-близо до физиологичното франене;

    Максимално ранното преминаване към смесено хранене дава много по-добри крайни резултати.

    Необходимо е пред или интраоперативно поставяне на назо-гастрична или йеюнална сонда – за прилагане най-ранно ентерално хранене.

След лапаротомия настъпва няколкочасова пареза на стомаха и илео-цекалната област, докато тънките черва поддържат своя мобилитет и резорбтивна способност непрекъснато. Това дава възможност да се осигури ранно ентерално хранене през сонда /гастрична или йеюнална/.

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни