Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

МЯСТО НА НИСКОМОЛЕКУЛНИТЕ ХЕПАРИНИ В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД ПРИ БОЛНИ С ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ ОПЕРАЦИИ

Д. Карадимов, Д. Бочев, З. Цончев, Ж. Черкезов

Резюме: Вечният спор между хирурзи и анестезиолози за мястото на антикоагулантната терапия в следоперативния период ни стимулира да заложим постоперативно приложение на нискомолекулен хепарин при 20 болни с различни черепно-мозъчни операции. В терапията бяха използвани нискомолекулни хепарини (Fraxiparin 40 mg, Innohep 45 mg, Clexan 40 mg) в продължение на 3 до 29 дни в зависимост от престоя – средно 9 дни. Проследяваха се тромбоцити, протромбиново време (респективно INR), aPTT, TT, фибриноген.

Ключови думи: антигоагуланти, нискомолекулен хепарин, тромбоцити

Karadimov, D., Bochev, D., Tsonchev, Z., Cherkezov, J.

Summary:

Key words:

УВОД: Вече близо 200 години медицината се занимава с кръвосъсирването – началото е поставено от теорията на Шмит-Моравиц. Процесът на кръвосъсирване се допълва постоянно от нови данни, цялостното му проучване е въпрос на бъдеще. Нормалното състояние на системата на кръвосъсирването на свой ред зависи от функционалното състояние на другите системи на организма. Върху състоянието на кръвосъсирващата система оказва влияние обемът на циркулиращата кръв, скоростта на кръвотока, балансът на съсирващите и антикоагулантни фактори, състоянието на ендокринната система, костния мозък, черния дроб и слезката, бъбреците, липидната система. Съсирването се променя при нарушаване на реологичните свойства на кръвта, на киселинно-алкалното състояние и електролитния баланс. И накрая кръвосъсирването зависи от функ;ционалното състояние на собствената съсирваща, антикоагулантна и фибринолитична система.

Кръвосъсирването е процес, м който участват 2 вида фактори:

    плазмени – означават се с римски цифри

    тромбоцитни – означават се с арабски цифри.

Активността на факторите се изразява в проценти, като 100% е средната стойност на референтната област.

Кръвосъсирване (обща схема)

С

Чужда повърхност и кининоген-каликреинова система

плътни стрелки е означено превръщането на един фактор в активната му форма, с пунктирани – активиране на един фактор от друг, „а” – активен.

Ф ХІІ ФХІІа

Ф ХІ ФХІа

Ф ІХ ФІХа + Ф VІІ + ФІІІ

Ф Х ФХа + ФV + Ф ІІІ

ФІІІ + Ф VІІ

ФІІ тромбин

ФІ Фибринмономер

Разтворим фибрин

Ф ХІІІ

Неразтворим фибринполимер (фибрин)

Хемостазата е сложен защитен процес, чиято крайна цел е предпазване от настъпване на кръвоизливи или преустановяванен а настъпили кръвоизливи. Нарушениетов интегритета на хемостазната система зе изразява с клинични прояви от два противоположни типа:

    хеморагии – локални или дифузни, които могат да доведат до хеморагичен шок и смърт;

    вътресъдови тромбози – артериални и венозни, с техните прояви от местен и общ характер.

Организмът разполага с механизми, които в известна степен могат да предотвратят или да спрат настъпилия кръвоизлив – хемостаза, както и да отстранят образувалият се тромб – тромболиза. Хемостазните лабораторни показатели се разделят на две групи в зависимост от типа на клиничната лаборатория:

    изследвания в неспециализирани клинични лаборатории

    изследвания във високоспециализирани (профилирани) лаборатории за изследване на хемостаза

ЦЕЛ И ЗАДАЧИ:

Причината за настоящото проучване е прилагането на нискомолекулни хепарини в следоперативния период при болни с неврохирургични операции.

Докато повече от десетилетие нискомолекулните хепарини се използват в общата хирургия, ортопедия, сърдечносъдова хирургия, урология преди и следоперативно, то в неврохирургията навлизат съвсем плахо и несигурно.

С оглед на това си поставихме следните задачи:

1. Да докажем, с помощта на клинични и лабораторни средства, че постоперативното прилагане на нискомолекулни хепарини при болни с неврохирургични операции не води до нарушения в коагулационния статус и не са заплаха за постоперативно кървене.

2. Да определим оптималната дневна доза на антикоагуланта, която запазва нормалната реология на кръвта без да довежда до влошаване на коагулационните показатели и до кървене.

3. Анализ на постоперативните усложнения, дължащи се на увеличен коагулабилитет на кръвта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА: Проследени са 218 пациенти с различни по обем неврохирургични операции, преминали през КАИЛ – Централна реанимация на МБАЛ „Царица Йоанна” ЕАД. От тях 125 са преживели ранния следоперативен период, 23 23 са завършили летално – от тях 18 с БТЕ или друго тромботично усложнение доказано с Д-димер тест или патоанатомично.

При 20 болни (11 мъже и 9 жени на ср. възраст 61г.) приложихме нискомолекулни хепарини (в зависимост от наличните в болничната аптека):

    Fraxiparin (Nadroparin) 0.4 ml – 10 болни

    Innohep 0.45 ml – 5 болни

    Clexan – 40 mg – 5 болни

Престоят на болните в реанимация бе средно 9,1 дни. Беше проследен коагулационен статус ежедневно (Тромбоцити, ПТТ, INR, аРТТ).

РЕЗУЛТАТИ:

Тромбоцити

І-ви ден

V-ти ден (ср.)

ІХ-ти ден (изписв.)

217,55 + 27,4

230,3 + 38,1

228,35 + 36,1

Протромбиново време (в %)

І-ви ден - начало

ІХ-ти ден (изписв.)

45,3% + 2,4

43,25% + 3,6

INR

І-ви ден - начало

ІХ-ти ден (изписв.)

2,363% + 0,23

2,24 + 0,19

аРТТ

І-ви ден - начало

ІХ-ти ден (изписв.)

40,18” + 2,03

37,73” + 1,97

Леталитет

леталитет %

без профилактика

с нискомолекулен хепарин

общ

10,6%

0

с БТЕ

78,3%

0

ОБСЪЖДАНЕ: Независимо от малкия брой болни, попаднали в групата на третираните с нискомолекулен хепарин нямаше нито едно усложнение от страна на хемостазата. При нито един болен нямаше нарушение в коагулационния статус независимо от прилаганите антикоагуланти, липсваше кървене.

Имайки предвид някой специфични особености на оперативното лечение в неврохирургията използването на нискомолекулен хепарин в следоперативната терапия е абсолютно наложително:

    Продължителни по време и често съпроводени с масивно кървене операции.

    Използване на диуретици срещу мозъчния оток води до загуба на циркулираща течност, хиповолемия и хемоконцентрация.

    В следоперативния период често пациентите се залежават за период, по-дълъг от 7 – 14 дни, независимо че се прави пасивна рехабилитация.

    При определен брой пациенти настъпва огромна полиурия - 10 – 30 литра/ден. Тези загуби не могат да се компенсират своевременно независимо от прилагането на антидиуретичен хормон, вливане от няколко венозни пътя на водно-солеви разтвори и болния има периоди на хиповолемия с хемоконцентрация.

ИЗВОДИ:

      Прилагането на нискомолекулни хепарини при пациенти след неврохирургични операции не влошава коагулационния им статус и не водят до кървене.

      При профилактиката с нискомолекулни хепарини не се отбелязва нитж едно тромботично усложнения.

      Нашите наблюдения показват, че необходимото количество антикоагулант при различнитепрепарати е различен, между тях не трябва да има взаимозаменяемост, тъй като те чувствително се различават. В неврохирургията е напълно достатъчно прилагането им веднъж дневно, подкожно.

В заключение можем да кажем, че мястото на нискомолекулните хепарини в следоперативното лечение на болни с неврохирургични операции все повече се налага и вярваме, че това ще бъде разбрано и от самите неврохирурзи

ЛИТЕРАТУРА:

    Aipert J, Thygessen K, Myocardial infarction Redefined. J. Amm. Coll Cardiol. 2000. Vol. 36.P – 959 – 969

    Curzen N, Kemp M, Patel D, et al.Can C-reactive protein or troponin T and J predict outcome in patients with intractable unstable angina? – Congress of the European Society of Cardiology, 19 th. Eur Heart J. 1997; Abstract; Suppl – 241 – 1384

    Katrukha A, Berenikova A, Fi;atov V., et al. Degradation of cardiac troponin J implication for relable immunodetection. Clin Chem – 1998 44; 12; 2433 – 2440

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни