Copyright 2018 - д-р Златан Цончев

Еферентна терапия на неврологичните заболявания

Войнов, В.А., Кенаров, П., Даскалов, М., Цончев, З.

Редица тежки неврологични прогресиращи заболявания имат в своята основа автоимунна патогенеза, която се счита за съществена при злокачествената миастения, миастенния синдром на Ламберт-Итън, синдрома на Гилен-Баре, IgM-моноклонална демиелинизираща полиневропатия, хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия, мултифокалната моторна невропатия, мултиплената склероза, възпалителните миопатии, паранеопластичната невропатия и малкомозъчната дегенерация, неврологични заболявания свързани със системни васкулити и вирусни инфекции. При тези заболявания автоантитела въздействат на глиалните клетки, миелина, аксоните, калциевите канали, мускулите [Dalakas M.C., 1995].

Демиелинизиращите заболявания са широко разпространени сред населението с една необратима тенденция към "подмладяване", с бърза инвалидизация и еднозначно лоша прогноза. Демиелинизацията се явява следствие на излизане извън контрол на Т-супресорите с премахването на имунния толеранс към основния протеин миелин (ОПМ). Антителата към ОПМ стимулират комплемента, което увеличава проницателността на на хематоенцефалната бариераза компонентите на имунната система. Антитела към ОПМ, специфично въздействувайки на олигодендроцитите и миелина, оказват миелинолитично и миелинотоксично действие. При инкубация на такива антитела с алогенни ОПМ проявяват изразеното им протеолитично въздействие [Вострикова И.Л. и др., 2006].

Понастоящем най-разпространената вирусна концепция за етиологията на демиелинизиращите заболявания, в потвърждение на която са данните за наличие на общи антигенни детерминанти между енцефалитогенната област на ОПМ и някои вируси (рубеола, Epstein-Barr вирус, цитомегаловирус, херпес симплекс). Очевидно е, че в резултат на пренесената вирусна инфекция произхожда първоначален старт на автоимунни нарушения водещи до срив на толерантността към ОПМ и развитието на тежко демиелинизиращо заболяване. Важна роля в патогенезата на автоимунните заболявания играят цитокините, в частност TNF-α, които усилват адхезията на Т-лимфоцитите (CD4+), активация на макрофаги, цитолиза на олигодендроцити способстващи и за демиелинизация [Körner H. et al., 1997].

При мултиплената склероза, енцефаломиелитите, невромиелита на зрителния нерв е отчетено натрупване на някои неидентифицирани вещества с автоимунна или алергична природа, предизвикващи разрушение на миелина в бялото вещество на главния мозък, миелинните обвивки на нервните влакна. Миелинът изпълнява своево рода изолатор, позволяващ на невро-електрическите импулси да се разпространяват в определено направление. Ликвидацията му води до множествени „къси съединения” в тези процеси, което определя една или друга клинична картина при тези заболавяния, в зависимост от нивото на тези „къси съединения”.

Еферентната терапия, на първо място плазмаферезата, извежда от организма тези демиелинизиращи вещества, способстват ако не за възстановяването то в крайна сметка забавят прогреса на тези заболявания и стабилизиране на състоянието состояния [Keegan M. et al., 2002; Yücesan C. et al., 2007, 2008; Kaynar L. et al., 2008; Linker R.A., Gold R., 2008; Llufriu S. et al., 2009; McDaneld L.M. et al., 2010; Gwathmey K. et al., 2011]. След курса на плазмаферезата ( 5-6 сеанса по 1,3 – 1,5 л) настъпва регрес на парализите, възстановяване на нарушената чувствителност, нарастване на мускулната сила. Повторните ежегодни курсове преустановяват прогресията на заболяването и подобряват качеството на живот на пациентите [Воинов В.А., 2010].

Нека разгледаме някои от тези заболявания по-подробно.

Мултиплена склероза (multiple sclerosis) – демиелинизиращо заболяване на централната нервна система. Това автоимунно възпалително заболяване с разнообраза клинична проява често водещо до тежко поражение на двигателната активност, парализи, намаление на зрението, разстройство във функцията на тазовите органи. Докато етиологията и патогенезата остават неизвестни, редица признаци поддържат хипотезата за ролята на все още неидентифициран агент, който стартира именно нарушена имунна реакция срещу собствената си нервна тъкан, предимно при генетически възприемчиви лица. Докато установеното увеличение на титрите на антитела към различните вируси (грип, херпес симплекс, Ебщайн-Бар вируса, папиломавируса) в плазмата и гръбначно мозъчната течност, въпреки това, няма ясни индикации за откриването на РНК или вирусни антигени в главно-мозъчната тъкан. Въпреки това, има данни за възможната роля на ретровируси в развитието на мултиплената склероза [Allain J.-P., 1998]. Възможен процес на молекулна мимикрия, когато антигенната структура на отделни протеини на вирусите е близка до протеините на мозъчната тъкан. При това възможните автоантигени, на които въздействат възбудените от вирусни антигени Т-лимфоцити се явяват миелин-олигодендроцит-гликопротеин, нарушението на което могат да лежат в основата на патогенезата на мултиплената склероза [Bernard C.C.A. et al., 1997].

S. Siram и сътр. (1997) считат за главен виновник при мултиплената склероза Т-лимфоцити, които прониквайки в микроглията активират секрецията и освобождание на миелотоксични фактори с пряко поражение на миелина в олигодендроцитите. Автоантитемата към ОПМ се включват в процеса на демиелинизация на по-късни етапи на развитието на мултиплената склероза [Вострикова И.Л. и др., 2006]. Активацията на клетки на микроглията също води до продукция на провъзпалителни цитокини, хемокини, което на свой ред възбугда лимфоцитите. В тези процеси също се освобождава туморнекротизиращ фактор, азотен оксид и свободни кислородни радикали, интерлевкини 1 и 12. Цитокини се откриват и в цереброспиналната течност. При т ова съдържанието на IL12 може да нарастне задълго (за 4-6 седмици) до обострянето на заболяването [van Boxel-Dezaire A.H.H. et al., 1999].

При редица болни с мултиплена склероза се откриват антинуклеарни автоантитела, характерни за системния лупус еритематодес, което по-скоро указва системния характер на заболяването [Fukazawa T., 1997].

Процесът на демиелинизация не се явява необратим тъй като е налице "нерв растежен фактор", способстващ за възстановяване на миелина и регенерация на нервните клетки. Въпреки това, наличието на антитела срещу този фактор при множествена склероза отслабва този процес.

В днешно време не са известни надеждни методи за лечение можещи да затормозят прогресирането на този процес. Изхождайки от постулата за автоимунната природа на мултипбената склероза се използват множество имуносупресивн и имуномодулиращи средства – кортикостероизи, азатиоприн и метотрексат, тотално облъчване на лимфоцитите. Получен е ефект на перорално приложение на говежди миелин, което води до намаляване на автореактивни Т-клетки. Използва се и интравенозно приложение на големи дози имуноглобулин. Въпреки това, имунологичните промени при множествена склероза показват състояние на имунодефицит (намаляване на Т-лимфоцитите и CD4 + / CD8 +, намаляване на IgM), глюкокортикоидине може да допринесат до допълнителна имуносупресия [Орлова Ю.Ю., 1999].

Доказано е, че инжектирането на рекомбинантен интерферон бета-1b способства за свързването и неутрализацията на антителата при някои болни с мултиплена склероза [Ric G.P.A. et al., 1999; Plosker G.L., 2011]. Въпреки това, и против молекулите на IFN-β започват да се образуват антитела, които намаляват ефективността на този препарат [Majorga C. et al., 1999; Sorensen P.S., 2008; Applebee A., Panitch H., 2009; Zarkou S. et al., 2010]. Освен това се установяват и редица сериозни странични ефекти при приложението на интерферонотерапия – образуване на подкожни абсцеси в местата на апликация, нарушена чернодробна функция, грипоподобна реакция, обща слабост, стоматит, анорексия, снижение на хемоглобина, неутрофилите и тромбоцитите [Soria A. et al., 2007; Nakamura Y., et al., 2008; Okushin H. et al., 2010; Sanford M. et al., 2011]. Това често принуждава прекъсването на това лечение [Clerio M. et al., 2008]. Следва да се отчита и достатъчно високата стойност на курсовете с използване на интерферон -1b, , достигаща до 400 000 долара [Bell C. et al., 2007].

Като перспективни се считат и селективните инхибитори на молекулната адхезия, представител на които се явява рекомбинантното моноклонално антитяло натализумаб (Natalizumab). Въпреки това, има един недостатък на това лечение - развитието на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия [Clifford D.B. et al., 2010]. При това, с използването на плазмафереза се осъществи премахването на този препарат и ликвидиранетон а тези усложнения [Khatri B.O. et al., 2009; Tan. I.L. et al., 2011].

Наред с това се използват и методи на еферентна терапия в частностс плазмафереза в комплекс с кортикостероиди и циклофосфамид [Khatri B.O. et al., 1991; Weinshenker B.G., 2000; Ohji S., Nomura K., 2008; Schröder A. et al., 2009; Trebst C. et al., 2009; Hashimoto H., 2010]. Положителни резултати са постигнати и при използването на селективна Ig – афереза с помоща на имуносорбенти. И.М.Барбас и А.А.Скоромец (2003) са постигнали най-добри резултати при използването на курсове хемосорбция. В.И.Черний и съавт. (2004) използват програмна плазмафереза - 2 сеанса в течение на седмица, след което през 1, 3 и 6 месеца през година. Такава тактика в течение на 10 години у 7 болни е позволило достигането на ремисия на мултиплената склероза. Ние предпочитаме тактиката на първоначален курс от 4-5 сеанса плазмафереза с последважо провеждане на 1 сеанс всеки месец, което позволява да се закрепи положителния резултат [Воинов В.А., 2010]. Успех е постигнат и при използването на каскадна плазмафереза [Ramunni A. et al., 2008].

Оптикомиелит (neuromyelitis optica), или болест на Девик (Devics disease) – възпалително демиелинизиращо заболяване, характеризиращо се със селективно засягане на зрителния нерв и гръбначния мозък (обширен трансверзален миелит с парализа на долните крайници). В миналото се е третирал като тежък вариант на мултиплената склероза. Обичайно първично настъпва нарушение на зрението с последващо присъединяване на симптомите на тежък трансверзален миелит – пара и квадрипарези, нарушение на функцията на тазовите органи [Karim S., Majithia V.,2009]. За лечение се използват стероиди, имуноглобулини и плазмафереза с отделяне до 2-3 литра плазма на сеанс сеанс [Watanabe S. et al., 2007; Bonnan M. et al., 2009, 2012; Magaña S.M. et al., 2009; Trebst C. et al., 2009; Ochi H., 2010; Wang K.C. et al., 2011; Pula J.H., MacDonald C.J., 2012], след което следва периодично повторение на сеанси плазмафереза (програмна плазмафереза или intermittent plasmapheresis) [Miyamoto K., Kusunoki S., 2009]. При това намира приложение и каскадната плазмафереза [Yoshida H. et al., 2010].

Синдром на Гилен-Барре (Guillain-Barré). Това остро и тежко заболяване на централната нервна система, съпровождащо се с прогресираща мускулна слабост и парализи, в това число и на дихателната мускулатура, което нерядко изисква продължителна изкуствена вентилация на белите дробове. В такива случаи, при присъединяването и на пневмония, тромбоцитопения и кръвотечение, леталитетът може да достигне до 12% [Netto A.B. et al., 2011]. В основата на този остър дисеминиран енцефаломиелит лежат демиелинизиращи процеси. Връзката му с хроничните демиелинизиращи заболявания все още се дискутира, патогенезата остава неясна, но ролята на имунната система е несъмнена. Нерядко такъв процес се предшества от вирусна инфекция или дори ваксинация, понякога инфекция, предизвикана от Campylobacter jejuni [Straub J. et al., 1997; Hao Q. et al., 1999; Rogalewski A. et al., 2007]. В крайна сметка у 41% болни се идентифицира този патоген [Nachamkin I. et al., 1999. Открива се връзка на острия дисеминиран енцефаломиелит и с пренесени отвъд граница пневмонии, предизвикани от микоплазми или bac. Legionella [Hagiwara H., et al., 2009; de Lau L.M. et al., 2010]. Установените антиганглийни антитела указват възможна молекулна мимикрия между епитопите на антигена на инфекциозния агент и елементи на периферните нерви, което определя и патогенезата на този синдром. Сред болните с такова заболяване има голяма хетерогенност на неврологичните нарушения по тежест на мускулната слабост, степента на сензорните разстройства, демиеллинизация и аксонална дегенерация. Анти-GQ1b антителата нарастват при изразена офталмоплегия и Фишер синдром, Анти-GM1 антителата са свързани повече с чисто моторните варианти на развитие на заболяването, анти-GalNAcGD1a антитела се явяват най-често при стомашно-чревни инфекции още до клиничната проява на синдрома на Гилен-Баре с развитието на дистални парализи [Hao Q. et al., 1999].

Широко разпространеното ранно използване на кортикостероиди при синдрома на Гилен-Баре е показало своята неефективност и е на практика повсеместно изоставено. В днешно време методи на избор се явяват плазмаферезата и интравенозното приложение на имуноглобулини, и преди всичко в тяхното съчетание. Една от групите изследователи [Plasma Exchange / Sandoglobulin Gullain-Barré Syndrome Trial Group, 1997] счита за целесъобразно веднага след плазмаферезата венозно въвеждане на имуноглобулини в доза 0.4 г/кг, което трябва да блокира по-нататъшното изработване на антитела. Необходими са до 5 сеатса хразмафереза с премахването на 50 мл. Плазма на кг телесна маса. Докато J. Tharakan и съавт. (1990) считат за достатъчно отделянето на 10-15 мл/кг ежедневно до достигането на стабилен ефект и регресията на симптомите на заболяването. Друга група [The French Cooperative Group ..., 1997] отдава предпочитанието си на плазмаферезата. Такава практика е приета и от Подкомитета за стандарти и качество на Американската академия по неврология [Hughes R.A. et al., 2003]. Японските автори също поддържат мнението, че плазмаферезата трябва да бъде метод на избор при дисеминираните енцефаломиелити [Yuki N. et al., 1998; Shinozaki K. et al., 2008; Hagiwara H. et al., 2009]. При леките степени на поражение (болните могат да ходят повече от 5м без допълнителна помощ)са достатъчни 2 сеанса на плазмафереза, при средна по тежест (болните не могат да стоят без поддръжка) и тежките степени (необходимост от изкустдвена белодробна вентилация) са необходими по 4 сеанса плазмафереза [Kincaid J.C., 2002; Meena A.K. et al., 2011]. Такова мнение поддържа и J.C. Raphael и съавт. (1998), считащи, че въвеждането на имуноглобулини при синдрома на Гилен-Баре е малко ефективно. В такива случаи се предпочита плазмафереза [Buzzigoli S.B. et al., 2010; El-Bayoumi M.A. et al., 2011; Hughes R.A.C., 2011; Magaña S.M. et al. 2011]. Освен това, описани са и драматични усложнения от такава терапия за лечение на болестта на Гилен-Баре с използването на венозна инфузия на имуноглобулини в доза 0.4 мг/кг телесно тегло – развитие на остъп тежък алергичен миокардит с летален изход [Koehler P.J., Kondstaal J., 1996]. В лечението на тежките форми на това заболяване при деца плазмообменът е по-ефективен, въпреки, че техническите трудности при пронеждането на плазмафереза при тази категория болни принуждава използването на имуноглобулини [Graf W.D. et al., 1994]. Въпреки това, последните проучвания показват по-ниска ефективност на имуноглобулиновата терапия в сравнение с плазмаферезата [Dada M.A., Kaplan A.A., 2004; Lin C.H. et al., 2004]. Освен това стойността на 5 инфузии на имуноглобулини е 10329,85 долара, като в същото време разходите на 5 сеанса плазмафереза са наполовина по-ниски 4683,16 долара [Winters J.L. et al., 2011].

Оказва се възможно да се извлекат автоантитела IgG и IgM, чрез пропускане на извлечената чрез плазвафереза плазма през колонка с ковалентно фиксиран триптофан (имуносорбция) [Haupt W.F., 2000].

Благоприятни резултати са получени и чрез използване техниката на каскадна плазмафереза [Valbonesi M. et al., 2001]. Въпреки това, при анализа на резултатите от прилагането на курсове на плазмообмен (по 3 литра на сеанс) и каскадна плазмофилтрация, преимущество на последната не е установено [Lyi R.-K. et el., 2002].

Варианти на синдрома на Гилен-Баре се явяван синдрома на Милер-Фишер и стволовия енцефалит на Бикерстаф. Понякога те се обединяват под названието синдром на Фишер-Бикерстаф. Общото е появата на IgG-антитела към GQ 1bс картината на атаксия, арефлексия и офталмоплегия [Hughes R.A. et al., 2007; Hussain A.M. et al, 2007; Lo Y.L., 2007; Yuki N., 2009; Meena A.K. et al., 2011]. Н тези случаи плазмаферезата също се явява ефективна.

Близко до синдрома на Гилен-Баре е състоянието на остра полиневролпатия с изразена мускулна слабост, което нерядко се развива при болни в критично състояние, нождаещи се от продължителна вентилация на белите дробове и затруднено преминаване на такива болни към спонтанно дишане. Електромиографията показва при това остра и тежка денервация. Биопсията на мускули и нерви показва тежка неврогенна атрофия и аксонална дегенерация без признаци на възпаление. Такива усложнения се наблюдават при болни със сепсис и полиорганна недостатъчност след операция на сърце. Провокиращи моменти могат да бъдат кортикостероиди или нервно-мускулни блокери [Hund E.F. et al., 1996; Dhand U.K., 2010]. В такива случаи плазмаферезата е способна да купира такива усложнения, доколкото едновременно се извеждат от организма и множество други токсични продукти, натрупващи се у болните в критично състояние [Algahtani H. et al., 2009].

Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия също се развива в резултат на появата на антитела към ганглиозидите [Yuki N. et al., 1996]. Болестта прогресира в продължение на повече от 2 месеца, след което слабостта нараства в продължение на няколко месеца и години. Обичайно такава слабост е симетрична, моторните нарушения преобладават пред разстройствата на чувствителността на фона на арефлексия [Lopate G. et al., 1997]. В редица случаи се развива така наречения POEMS-синдром, характеризиращ се с полиневропатия, органомегалия, ендокринопатия, наличие на М-протеини и поражение на кожата (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, skin changes).

При лечението пак се отдава предпочитание на плазмаферезата (по 2 сеанса в течение на първите три седмици и по 1 сеанс в продължение на следващите 3 седмици). При необходимост повторни курсове на плазмафереза могат да бъдат проведени в следващите 1 или 2 месеца, до изчезване белезите на болестта [Kincaid J.C., 2002; Schröder A. et al., 2009; Gorson K.C., 2012]. Използва се също интравенозно въвеждане на имуноглобулини (0,4 г/кг в 1-3 седмица и 0,2 г/кг в 4-6 седмица). Ефектът на тези методи е бил съпоставим. Тъй като въвеждането на имуноглобулин е относително просто и може да се прави в домашни условия се предпочита в качеството си на начално лечение. По стойност те също са съпоставими. Стероидите са достъпни, но дългосрочните им ефекти са по-скъпи. При съчетанието на полиневропатия с моноклонална гамапатия, особено IgG и IgA типове, поведението с интензивни курсове на на плазмообмен е довело до значително намаление на проявите на мускулна слабост, нарастванена мускулния потенциал, болните са по-подвижни и им се възвръща способността да се предвижват самостоятелно [Dick P.J. et al., 1991; Brannagan T.H., 2009]. Плазмафереза при такава патология с успех е използвана и в педиатричната практика [Rabie M., Nevo Y., 2009]. Добър резултат е постигнат и след каскадна плазмафереза [Chiu H.C. et al., 1997; Hanafusa N. et al., 2007].

Хронична моторна невропатия - бавно прогресиращо заболяване на периферните нерви, водещо до асиметрична слабост в дисталните отдели на горните крайници. Електродиагностиката показва фокална блокада на предаването на импулси по моторните аксони. За разлика от амиотрофичната латерална склероза протича с демиелинизация, имунообусловена и поддаваща се на лечение с плазмафереза на фона на циклофосфамид [Kornberg A.J., Pestronk A., 1995;].

Съдържанието на IgM-антитела към GM1-ганглиозида се установява при 85% от тези болни [Pestronk A., Choksi R., 1997 В патогенезата на невропатията може да участва и IgM M-протеин, често имащ автоантителна активност. IgM M свързва миелин-асоциирания гликопротеин, което води до демиелинизация на периферните нерви. Плазмаферезата също се счита за един от методите на елиминация на IgM M [Latov N., 1995; Park Y.E. et al., 2010].

При злокачествената миастения (myasthenia gravis) възникват IgG антитела към никотин-ацетилхолиновите рецептори на постсинаптичната мембрана, което води до нарастваща мускулна слабост [Lindstrom J.M. et al. 1998]. При това отделянето на антитела с помоща на плазмафереза се оказва особено ефективно. Наблюдава се нормализация на нивото на имуноглобулините и снижение на ЦИК 1,7-2 пъти. В тежките случаи болните могат бързо да бъдат изключени от ИБВ, въпреки че това не е продължителен ефект и трябва да се закрепи чрез допълнителни сеанси сеансами [Levis R.A. et al., 1995; Косачёв В.Д. и др., 2006]. Въпреки това, заедно с плазмаферезата към такива резултати води и интензивната терапия с интравенозно въвеждане на имуноглобулини в доза 0.4 г/кг ежедневно в течение на 3 или 5 дни [Gaidos P. et al., 1997]. Въпреки това, с интензивна плазмафереза са ​​постигнати по-добри резултати при лечението на миастенна криза по-скоро, отколкото интравенозното приложение на имуноглобулини [Myasthenia Gravis Clinical Study Group…, 1997; Fleury M.C., Tranchant C., 2008; Gold R., Schneider-Gold C., 2008; Tranchant C., 2009]. Целесъобразно е провеждането на 3-5 сеанса плазмафереза с отделянето на 2.0-2.5 мл/кг телесна маса [Köhler W. et al., 2011]. По същия начин използването на плазмафереза оказва бърз положителен ефект (още след първата сесия) у болните, резистентни към въвеждането на ритуксимаб [Nowak R.J., 2011]. Плазмафереза преди операция за тимектомия значително облекчава следоперативния период [Yeh J.H. et al., 2005; Gold R. et al., 2008; Konishi T., 2008; El-Bawab H. et al., 2009].

При ювенилните форми на миастения също с успех се използва плазмафереза с имуноглобулини [Anlar B. et al., 2009; Chiang L.M. et al., 2009; Papazian O., Alfonso I., 2009].

Перспективи се откриват и в използването на специфична IgG имуносорбция с цел отделянето на антителата към ацетилхолиновите рецептори [Zisimopoulou P. et al., 2008], а също и новите системи за каскадна плазмафереза [Chuang Y.C. et al., 2000; Batocchi A.P. et al., 2000; Yeh J.H. et al., 2001, 2003, 2005; Konishi T., 2008]. Независимо от това, J.H. Yeh и H.C.Chiu (2000), а по-късно от R. Pittayanon и др. (2009) при сравнение на съпоставими групи болни от миастения не отбелязват съществени различия по ефективност на имуносорбцията и каскадната плазмафереза. От друга страна J.F.Liu и съавт. (2010) не отбелязват приемущество на трансфузията на имуноглобулини пред каскадната плазмафереза или имуноадсорбцията.

Миастеничен синдром на Ламберт-Итон (Lambert-Eaton) се явява рядко заболяване, възникващо в резултат на пресинаптична блокада на отделянето на ацетилхолин в нервните окончания (в нервно-мускулния синапс). Интересно е че половината от тези болни страдат от рак на белия дроб. Диагнозата се основава на електромиографията. Последните данни говорят за антоимунно въздействие срещу електропровеждането на импулса в калциевите канали на нивото на пресинаптичното окончание на двигателния нерв [Leys K. et al., 1991]. При лечението се използва имуносупресия и агенти, подобряващи провеждането на импулса в нервните терминали. Плазмаферезата води до подобрение на състоянието на болшинството болни но трябват повторни сеанси на фона на имуносупресивна терапия [Dau P.C., Denys E.H., 1982; Sanders D.B., 1995; Ueda T. et al., 2009]

"Паранеопластични" автоимунни заболявания на централната нервна система. Под понятието паранеопластични се разбират процеси, съпътстващи някои видове тумори, основно яйчникови и на млечната жлеза. Наличиетона специфични антиневронни антитела при такива болни поддържа теорията за автоимунната генеза на тези заболявания. Имат се предвид антитела оцветяващи цитоплазмата на клетките на Пуркиние. От друга страна установяването на такива антиневронални антитела при пациентите с неврологични симптоми на малкомозъчна дегенерация се оказват високоспецифични маркери за наличието на още недиагностицирани тумори. J.W.B. Moll и съавт. (1996) изучават наличието на автоантитела като антиневроналните, така и системни (срещу ДНК, митохондрии, тиреоидни антигени, ревматоиден фактор) у болни с паранеопластичен синдром ив контролни групи на практически здрави лица. Установява се, че системните автоантитела са намерени при 52% от болните с паранеопластичен синдром в сравнение с 16% в групата на изолираните тумори и у 15% в контролната група. По този начин, относително висока честота на системни автоантитела при болните с параранеопластичен синдром указват някаква генетична предразположеност към този автоимунен феномен. Това обяснява и рядката честота на този синдром при онкоболните (т.е. синдромът се проявява при онкоболните с предразположение към системни заболявания).

Проявите на този синдром могат да бъдат купирани като след премахването на тези туморитака и при имуносупресивна терапия, включително и плазмафереза [Dropcho E.J., 1995; Schröder A. et al., 2009; Mirza M.K. et al., 2011; Pham H.P. et al., 2011]. Така, Y. Ben David и соавт. (1996) са наблюдавали значително подобрение на неврологичните прояви при болни с рак на яйчниците и малкомозъчна дегенерация след курса на плазмафереза, докато F. Graus и съавт. (1992) не са получили такъв резултат. A.M. Landtblom и съавт. (2008), провеждат курс по 3 сеанса (общо 22 за година)също са получили само временен ефект.

Може да се развие и такава разновидност на паранеопластичен синдром, като меланоцитна пролиферация на съдовицата на окото, която също може да се купира с помоща на плазмафереза [Jaben E.A. et al., 2011].

Амиотрофична латерална склероза – неумолимо прогресиращ неврологичен синдром, при който е налице деструкция на моторни неврони, което води до нарастваща мускулна слабост на мускулите на лицето и крайниците, атрофия със спастични прояви, хиперреактивни рефлекси, нарушения в дишането и неминуема смърт в течение на три години. Честотата е 1-3 на 100 000 население. При някои болни се установяват антитела влияещи на провеждането на импулса през калциевите канали на нервно-мускулния синапс, което води до моторно-невронни разстройствас фрагментация и оток на апарата на Голджи [Offen D. et al., 1998]. Освен това се установяват неголеми инфилтрати на Т-клетки в гръбначния и главен мозък с възможното им въздействие на близкостоящите мотоневрони, а също и комплемент съдържащи имунни комплекси в нервно-мускулните синапси. Автоимунната природа на това заболяване се подкрепя от нерядко съпътствуващите автоимунни болести на щитовидната жлеза и парапротеинемии. Безуспешните опити дасе приложи имуносупресивна терапия не изключва автоимунната генеза на болестта [Smith R.G. et al., 1996].

Според някои сведения в генезата на заболяването играят роля и екзогенни фактори. Така например в един от ендемитните райони на разпространение на заболяването в Гуам (Нова Гвинея) у болните са установени високи концентрации на алуминий и манган и снижение на калция. В мотоневроните е установено натрупването на алуминиев хидроксилапатит. Вследствие на лизиса на поразените клетки могат да се образуват антинела към нервните влакна. Металните комплекси в невроните могат да се откриват в течение на много години, след което по неясни причини се развиват признаците на латерална амиотрофична склероза или синдром та паркинсонизъм с деменция. В ликвора се установява също нарастване на глутамата и аспартата, които могат да увредят мотоневроните [Попова Л.М., 1998]. Отчитайки широкото използване за очистване на питейната вода алуминийсъдържащи реагенти, такава възможност не се изключва и в нашите градове, което подчертава необходимостта от използването на различни битови уреди за филтриране на водата, както и еферентна терапия, която е способна своевременно да очисти излишъка от алуминий и други потенциално опасни метали за предотвратяване на такива синдроми. Съобщава се и за успешен опит за използване на процедура по плазмафереза в течение на 12 години, което е обезпечило състоянието на болния.

Фибриларна хорея на Морван – се характеризира с генерализирана миокимия (псевдофасцикулации), болка, хиперхидроза, загуба на тегло, безсъние и халюцинации. Това заболяване се развиса като идиопатично и във връзка с живачна интоксикация, хризотерапия (лечение със соли на златото) и тимом. Патогенезата на първичната форма на болестта остава неясна, докато по аналогия с подобни заболявания, съпровождани с повишена мускулна активност не изключват автоимунната природа на заболяването. Косвено потвърждение на това се явява описаните случаи на висока ефективност на повторни сеанси плазмафереза, купиращи основните прояви на болестта [Madrid A. et al., 1996].

Описан е и остър енцефалит, предизвикан от антитела към анти-N-метил-D-аспартат рецептори, при което се развиват гърчове, ступор, дисфагия и хиповентилация до злокачествена кататония. Използваните високи дози преднизолон не е дало ефект и признаците на заболяването са били купирани с използването на плазмафереза на фона на бързо снижаване съдържанието на тези автоантитела [Schimmel M. et al., 2009].

Прогресиращ енцефаломиелит с мускулна ригидност (Stiff-man-синдром в английската литература) – рядко но тежко автоимунно заболяване, съпровождащо се от нарастваща булбарна хиперконтрактура, диплопия, дисфагия, болки в областта на спастично съкратените мускули. При тези болни е характерна хиперлордоза. В лечението се използва Диазепам, значително снижаващ моторната активност, а също баклофен и клоназепам. Има хипотеза, че този синдром се явява в резултат на дисбаланс между инхибиторите на гама-аминобутиловата киселина и алфа-мотоневроните. Има белези на това, че автоантитела при болните с този синдром, малкомозъчна атаксия и захарен диабет от първи тип реагират с декарбоксилазата на глутаминовата киселина, синтезиращи ензим, който се локализира в съответните неврони [Saiz A. et al., 1997; Abele M. et al., 1999; Tuomi T. et al., 1999]. Плазмаферезата снижава титъра на антитела, способства за снижаване на екстрацептивните рефлекси, намалява мускулната моторна активност и води до значително клинично подобрение [Brashear H.R., Phillips L.H., 1991; Shariatmadar S., Noto T.A., 2001; Schröder A. et al., 2009]. L. Fogan (1994) също отбелязва, че използването на курсове плазмафереза с последваща терапия с кортикостероиди води до значително подобрение на състоянието и дълготрайна ремисия.

Придобита невромиотония - както и предходната патология, това е рядко заболяване с неясна етиолоия, при което хипервъзбудимостта на периферните двигателни неврони води до неконтролируеми мускулни потрепвания, болезнени спазми и слабост. Отчинайки възможния автоимунен механизъм на заболяването S. Sinha и соавт. (1991) след 7 години неефективна лекарствена терапия използват плазмафереза което всеки път води до почти пълно изчезване на упоменатите симптоми за 2-3 седмици с много изразено снижение на регистрираните електромиографски невромиотонични разстройства. В течение на следващите няколко седмици симптомите бавно се възвръщат.

Енцефалит на Расмусен - рядък синдром на прогресираща едностранна дисфункция на главния мозък с ограничени гърчове. Възниква обикновено в детска възраст (6-8 години) с постепенна прогресия, водещо до хемипарези и деменция. Проявяват се признаци на възпаление с периваскуларни натрупвания на лимфоцити. Автоимунната природа се доказва с установяването на автоантитела. В редица случаи използването на имуноглобулини и кортикостероиди способства за подобрението. Въпреки това към съществено подобрение води и курс на плазмафереза (5-6 сеанса в обем до 1 ОЦК всеки). При това се прекратяват гърчовете, настъпва подобрение на речта и двигателната активност [Andrews P.I. et al., 1996].

Автоимунна автономна ганглиопатия се съпровожда както от поражения на нервните влакна така и на ганглиите. Както ивнравенозна имуноглобулинотерапия така и плазмообмен осигуряват подобрение на клиничната картина на пораженията [Iodice V. et al., 2009].

Фатална семейна инсомния се явява рядко но тежко генетично обусловено заболяване , характеризиращо се със значително скъсяване на времето за сън, съпровождащо се с нарастваща слабост, нарушение на автономните функции, атаксия, дизартрия, халюцинации, делириум и миоклонус. Започва във възрастта 25-60 г. Продължава от 7 до 33 месеца с неминуем летален изход [Gambetti P., Parch P., 1999].

Това заболяване се явява разновидност на прионовите болести. Прионите се явяват белтъци, нормално разтворими в детергенти, има вид на алфа-спирали и се разрушават от протеазите. Патологичните изоформи имат бета-пространствена форма, неразтворими са и резистентни на протеази. При тяхното натрупване е възможно развитието натакова патологично безсъние. При това става загуба на неврони с разрастване на астроглия в таламуса, оливите и малкомозъчната кора [Mastriani J.A. et al., 1999].

Прионова етиология е характерна и за болестта на Кройцфелд-Якобс със спонгиозен енцефалит и бързопрогресираща деменция. При това се изявява нарастване съдържанието на различни цитокини и оксиданти, задълбочаващи нарушенията в главния мозък [Burwinkel M et al., 2004; Geschwind M.D. et al., 2008; Riemer C. et al., 2009]. Такива болести не се поддават на лечение и както и при другите болести на натрупването еферентната терапия може да се окаже достатъчно ефективна.

Болестн на Паркинсон – явява се прогресиращо невродегенеративно разстройство, главно с двигателна дисфункция. Етиопатогенезата не е напълно ясна, въпреки че има свидетелства за наличие на автоимунни нарушения. Изразява се в повишено съдържание на комплемента и редица цитокини в ликвора на фона на увеличени Т-клетки, автоантитела (анти-алфа-синуклеин и анти-GM1-ганглиозид) и вазоактивни пептиди в периферната кръв [Staines D.R., 2007; Monahan A.J., 2008; Benkler M et al., 2009]. Това указва възможност за използването на плазмафереза в комплексната терапия на това заболяване [Leopold N.A. et al.,1999; Staines D.R. et al., 2008]. С.Г.Морозов и съавт. (1997) с успех провеждат курс на плазмафереза при 29 болни с тежки прояви на болестта на Паркинсон със снижение на индекса на невродефицит с 28 до 8 ед. По скалата на Уебстър и нивото на автоантитела.

Синдром на хронична умора може да бъде открит при 267 души на 100 000 население. Той се съпровожда с прогресираща слабост, физическо изтощени, физическо изтощение, намалена издържливост, неврологични усложнения и имунна дисфункция [Арцимович Н.Г. и др., 2001]. До сега не е изяснена нито клиничната картина нито етио- или патогенетичните механизми. Някои проявления на този синдром указват за автоимунен механизъм на развитие. В 52% от болните се установява реакции с ядрените антигени. Автоантителата са IgG. Среща се и ненормална или нарушена функция на Т-лимфоцитите. Наличието на ЦИК и антинуклеарни антитела се установяват при повече от 30% от болните. Възможно е имунните разстройства да възникват в отговор на някаква хронична инфекция. Във всеки случай, плазмафереза ​​може да бъде полезна при това заболяване [Воинов В.А., 2010].

Болест на Алцхаймер – представлява разпространено заболяване при възрастните, поразяващо до 29 млн. човека по света [Davis R.M. et al., 1999]. Характеризира се с вътреклетъчно отлагане в главния мозък на агрегати 39-43 аминокиселинни пептиди, т.н. бета-амилоид с нарастваща загуба на неврони имащи 75-kD невротропни рецептори. Установено е че бета-амилоида свързва тези рецептори, което води до неминуема гибел на тези неврони [Yaar M. et al., 1997]. Настъпва постепенна деградация на личноста, амнезия, нарушения на координацията на движението и парализи. Разстройства на съзнанието може да се установят при 1 % у лицата по-млади от 65 г.въпреки че достигат преживяемост до 85г в 50% [Mecocci P. et al., 1998].

Счита се, че съществена роля в патогенезата на тези прогресиращи психически разстройства играят имунопатологични и мутационни механизми на деградация на особени белтъчни структури – пресенилин 1 – с натрупване на високомолекулен бета-амилоид и полимеризиран тау-белтък както екстрацелуларно така и интраневронално в хемисферите с невро-фибрилерни изменения на структурата им [Beyreuther K., Masters C.L., 1997; Gómez-Isla T., et al. 1997; Levey A.I. et al., 1997]. При това става имунопреципитация на бета-амилоида с особени ендоплазматични ретикулосвързани белтъци в невроните, което способства увредата на клетъчната мембрана и стимулацията на активни кислородни радикали водещо до гибелта на тези клетки [Yan S.D. et al., 1997]. Освен това бета-амилоида и специални сенилни плаки са депозирани в съдовете на главния мозък. При това сенилните плаки пенетрират частично в съдовите стени а бета-амилоид цилиндрично заобикаля съда, стеснявайки лумена [Uchihara T. et al., 1997]. При болестта на Алцхаймер се установяват и повишени нива на аполипопротеин Е, което указва за патогенетично сходство на тази патология със съдовата деменция [Marin D.B. et al., 1988]. Играе роля и активацията на белтъците на комплемента, продуцирани от клетките на микроглията, астроцитите и периферните неврони [Terai K. et al., 1997]. Този процес се усилва от перлекан – специфичен хепарансулфат протеогликан, който се натрупва във фибрилине на бета-амилоида [Castillo G. et al., 1997]. В състава на амилоидните отлагания влизат не толкова бета-амилоид, но и други, т.н. амилоидасоциирани белтъци, състоящи се от комплемент и техните регулаторни фактори, протеолитични ензими, аполипопротеин Е и др. Компоненти [Aizawa Y. et al., 1997].

Предшественик на -амилоида (-APP) се явява многофункционален белтък, широко представен в нервната система. Този прекурсор се транспортира по аксона и се натрупва в пресинаптичните терминали и точки на растеж. Ензимно освобождавания бета-амилоид от -APPима склонност към формиране на фибрили, увреждащи невроните и увеличаващи тяхната ранимост. Този механизъм включва генерирането на кислородни радикали и увреда на мембранните транспортни системи [Mattson M.P., 1997].

Има данни заз нарушение на пропускливостта на хематоенцефалната бариера, което облекчава проникването както на амилоидни белтъци в тъканите на главния мозък, така и обратния преход на невроспецифични белтъци в системния кръвоток където те попадат в „зоната на видимост” на имунната система и стимулират образуването на автоантитела, които започват да действат не толкова против тези белтъци, но и на аналогични белтъчни структури в ЦНС.

Сред патогенетичните фактори на болестта на Алцхаймер е установена ролята на оксидантния стрес с натрупването на свободнорадикални молекули, поразяващи не толкова структури на главния мозък но и нериферни клетки, в това число и лимфоцити [Mecocci P. et al., 1998].

Причините и методите на лечение на тази тежка патология на главния мозък не са известни, въпреки, че гореупоменатите фактори говорят за автоимунна природа на тази болест на натрупването и със сигурност повдигат въпроса за възможността за използване на методите на еферентната терапия, най-малко забавяне на развитието на това тежко заболяване с безперспективна прогноза и в последните години вече е описан успешен опит на приложение на плазмообменсъс заместване на отделената плазма с албумин [Boada M. et al., 2009; Boada-Rovira M., 2010; Roca I., Cuberas-Borros G., 2010]. Това се основава на факта, че 90% от циркулиращия амилоид бета е свързан с албумин и след плазмафереза донорския албумин мобилизира албумина от главния мозък и това способствува за подобрение на когнитивните функции на тези болни [Anaya F., 2010].

Възможно е и развитието на автоимунна деменция при която хормоналната терапия, включително плазмафереза оказва положителен ефект [Flanagan E.P. et al., 2010].

Нарушение на мозъчното кръвообращение и исхемичен инсулт в много случаи се явява последствие не толкова на атеросклеротичен процес, колкото на антифосфолипиден синдром [Greenberg S.M., Hyman B.T., 1997]. Вероятността от последния нараства при възникване на такава патология в млада възраст, което кара да бъде преразгледана общоприетата в такива случаи лечебна тактика, да се засили антикоагулантната терапия с използването на еферентните методи. Количеството на антикардиолипинови антитела нараства с увеличаване на възрастта с 60 до 70 тодини, също и уболни със захарен диабет и артериална хипертензия, което не може да изключи влиянието на автоимунни механизми на разстройство на мозъчното кръвообращение [Tanne D. et al., 1999]. Освен това в края на острия период на мозъчния инсулт са установени автоантитела към основния белтък миелин [Евдокимов А.В., Герасимова М.М., 2006]. Има сведения и за възникването на съдови поражения на главния мозък по типа на васкулита въз основата на пояната на автоаннинела към миелопероксидазата, явяващи се маркери на васкулит. Отчетено е нарастване с 2-3 пъти нивото на антифосфолипидни антитела и у болните с вертебро-базиларна циркулаторна недостатъчност особено след продължителното и протичане [Фомина Л.А., Герасимова М.М., 2006].

Всичко това позволява плазмаферезата да се счита за многообещаваща при съдовите заболявания на ЦНС и широкото и приложение ще е обект на близко бъдеще. И действително, провеждането на курсове на плазмафереза даже в острия период на исхемичен инсулт на фона на антифосфолипиден синдром позволява да се ускори регреса на речевите и общомозъчни разстройства [Ельчанинов А.П. и др., 2003]. Y. Hasegawa и съавт. (2003), използват метода на каскадна плазмафереза 5-7 дни след инсулт на фона на оклузия на средна мозъчна артерия са получили намаление на вискозитета на плазмата и значително нарастване на мозъчния кръвоток с 36.4 до 40.7 мг/100г./мин на страната на поражението с бърз регрес на на хемиплегията очти веднага след процедурата. Плазмаферезата се оказва ефективна при остър инсулт на фона на тромботична тромбоцитопенична пурпура [Sevy A. et al., 2011].

Болест на Рефсум (Refsum) настъпва в резултат на натрупването на фитинова киселина и се характеризира със загуба на обоняние, слух, пигментен ретинит със загуба на зрението (нощна слепота), ихтиоза, атаксия и симптоми на хронична невропатия. В по-дълъг период може да се присъедини и сърдечна недостатъчност въз основата на кардиомиопатия. При лечение, в допълнение към диетата, изкльючваща приема на фитинова киселина, в тежките случаи с развитието на нарастваща слабост и аритмия намира приложение и плазмаферезата [Wanders R.J.A. et al., 2010; Perera N.J. et al., 2011].

Мигрената – също достатъчно тежко, въпреки че не смъртоносно заболяване, често неподдаващо се на терапевтично въздействие, протича с внезапни пристъпи на тежко главоболие с гадене и повръщане. Патологичните процеси при това заболяване могат да бъдат близки по своята природа до атопичните алергии, особено към тези като пароксизмалния локален оток на Квинке. При мигрената също вероятно възниква криза на местно нарушение на проницаемостта на съдовете с оток в съответния дял на главния мозък особено след като главоболие често има локален характер (например в лява теменна област) Биологично активните субстанции предизвикват освобождение на хистамин и протеолитични ензими, превръщащи неактивните кининогени на плазмата в активни кинини и други вещества, способни да предизвикат болка.

При такива пациенти е възможно да се установят и антифосфолипидни антитела (антикардиолипинови антитела и лупусен антикоагулант), особено в случаите на съпътстващи преходни неврологични разстройства при мигрена с аура [Tietjen G.E. et al., 1998]. Така, А.К.Марчук и Н.М.Буланова (1999) съобщават, че след плазмафереза се удава купирането на мигренозния пристъп с нормализация на агрегационната активност на тромбоцитите и повишени нива на кортизол.

Не трябва да се изключват и някакви автоимунни или метаболитни разстройства в генезата на диенцефалния синдром и някои видове неврози – невроциркулаторна или вегетативносъдова дистония, а неврологичните разстройства при това не са с първичен а с вторичен характер. За това могат да свидетелстват установените повишени нива на хормонална и невромедиаторна регулация.

За да обобщим описанието на нервните заболявания, необходимо е да се подчертае, че почти всички от горните заболявания автоимунният компонент на патогенезата в една или друга степен е потвърден в резултат на многочислени изследвания, а това означава, че еферентната терапия трябва да заеме своето място в тяхната комплексна терапия. Приведени са конкретни примери за успешно използване на плазмаферезата от една страна и определени опасности и странични усложнения на алтернативните методи на лечение.В заключение ще преведем резултатите на многоцентров анализ с многогодишен опит в използването на плазмафереза при неврологични заболявания, представени от Американската академия по неврология [Assessment of plasmapheresis, 1996].

Показания за провеждане на плазмафереза, установени от Американската академия по неврология

Заболяване

Показания

Синдром на Гилен –Баре тежка форма

Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Полиневропатия с моноклонална гамапатия с възможна роля на:

IgG/IgA

IgM

Миастения гравис – при подготовка за операция или криза

Миастеничен синдром на Ламберт-Итон

Придобита невромиотония

Stiff-Man синдром

Криоглобулинемична полиневропатия

Поражение на ЦНС при лупус

Остър дисеминиран енцефаломиелит

Мултиплена склероза

Установени

Установени

Установено

Изучава се

установено

Възможно използване

Изучава се

Изучава се

Изучава се

Изучава се

Изучава се

Възможно използване

Освен това в този анализ са представени и данни за стойността на плазмаферезата – от 1000$ до 2000$ за процедура, а курс от пет такива сеанса може да струва $5000-$10000. Но от друга страна и курс с интравенозна имунотерапия също струва около 10000$.

Тези позиции няма да се изменят съществено и в бъдеще. [Cortese I. et al., 2011].

Литература

Арцимович Н.Г., Галушина Т.С., Фадеева Т.А. Нейроиммунная патология: причины и её коррекция // Аллергия и иммунология. – 2001. – Т. 2, № 2. – С.12.

Барбас И.М., Скоромец А.А. Рассеянный склероз. Опыт лечения и профилактики обострений. – СПб.: СОТИС, 2003. – 123 с.

Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. – М., 2010. – 400 с.

Вострикова И.Л., Кимова М.В., Пономаренко Н.А. и др. Специфичность антителоопосредованного протеолиза основного белка миелина при рассеянном склерозе: патогенетические и клинические аспекты // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 414.

Евдокимов А.В., Герасимов М.М. Клинико-иммунологические сопоставления в конце острого периода церебрального инсульта // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 419-420.

Ельчанинов А.П., Гендель Л.Л., Беленький Л.М. и др. Эфферентная терапия в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта, ассоциированного с волчаночным антикоагулянтом (первичный антифосфолипидный синдром) // Эфферентная терапия. – 2003. – Т.9, № 1. – С. 80-81.

Ельчанинов А.П., Гендель Л.Л., Беленький Л.М. Эфферентная терапия в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с волчаночным антикоагулянтом (первичный антифосфолипидный синдром) // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 81-82.

Косачёв В.Д., Жулев Н.М., Бечик С.Л. Обменный плазмаферез в комплексном лечении миастении // Эфферентная терапия. – 2006. – Т. 12б № 2. – С. 28-31.

Марчук А.И., Буланова Н.М. Купирование приступов мигрени лечебным плазмаферезом // Тез. докл. IХ конф. моск. общества гемафереза. - М., 1999. - С. 32.

Морозов С.Г., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. и др. Иммунохимические корреляции тяжести болезни Парконсона // Вопр. Мед. Хим. – 1997. – Т. 43, № 1. – С. 34-38.

Орлова Ю.Ю. Иммунологические и биохимические параллели при различных типах течения рассеянного склероза: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1999. - 22 с.

Попова Л.М. Амитрофический боковой склероз в условиях продлённой жизни. - М.: Медицина, 1998. - 143 с.

Фомина Л.А., Герасимова М.М. Клинико-иммунологический анализ при дисциркуляции в вертебро-базиллярной системе // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 420.

Черний В.И., Шраменко Е.К., Логвиненко Л.В. и др. Плазмаферез в комплексном лечении демиелинизирующих заболеваний нервной системы // Медико-соцiальнi проблеми сiм’ï. – 2004. – Т. 9, № 2. – С. 29-33.

Шаповал А.Н. Клещевой энцефалит. – Медицина, 1980. - 252 с.

Abele M., Weller M., Mescheriakov S. et al. Cerebellar ataxia with glutamic acid decarboxylase autoantibodies // Neurology. – 1999. – Vol. 52, № 4. – P. 857-859.

Aizawa Y., Fukatsu R., Takamaru Y. et al. Amino-terminus truncated apolipoprotein E in the major species in amyloid deposits in Alzheimer’s disease // Brain Res. – 1997. – Vol. 768, № 1-2. – P. 208-214.

Algahtani H., Moulin D.E., Bolton C.F., Abulaban A.A. Guillain-Barre syndrome following cardiac surgery. Difficult diagnosis in the intensive care unit // Neurosciences (Riyadh). – 2009. – Vol. 14, № 4. – P. 374-378.

Allain J.-P. Emerging viruses in blood transfusion // Vox Sang. - 1998. - Vol. 74, Suppl. 2. - P. 125-129.

Anaya F. Therapeutic plasmapheresis in Alzheimer’s disease // Rev. Neurol. – 2010. – Vol. 50, Suppl 5. – P. S5-8.

Andrews P.I., Dicter M.A., Bercovic S.F. et al. Plasmapheresis in Rasmussen’s encephalitis // Neurology. – 1995. – Vol. 46, № 1. - P. 242-246.

Anlar B., Yimaz V., Saruhan-Direskeneli G. Long remission in muscle-specific kinase antibody-positive juvenile myasthenia // Pediatr. Neurol. – 2009. – Vol. 40, № 6. – P. 455-456.Applebee A., Panitch H. Early stege and ling term treatment of multiple sclerosis with interferon-β // Biologics. – 2009. – № 3. – P. 257-271.

Assessment of plasmapheresis. Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the AMERICAN Academy of neurology // Neurology. – 1996. – Vol. 47, № 3. – P. 840-843.

Batocchi A.P., Evoli A., Di Schino C., Tonali P. Therapeutic apheresis in myasthenia gravis // Ther. Apher. – 2000. – Vol. 4, № 4. – P. 275-279.

Bell C., Graham J., Earnshaw S. et al. Cost-effectiveness of four immunomodulatory therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis: a Markov model based on long-term clinical data // J. Manag. Care Pharm. – 2007. – Vol. 13, № 3. – P. 245-261.

Ben David Y., Warner E., Levitan M. et al. Autoimmune paraneoplastic cerebellar degeneration in ovarian carcinoma patients treated with plasmapheresis // Cancer. – 1996. – Vol. 78, № 10. – P. 2153-2156.

Benkler M., Agmon-Levin N., Shoenfeld Y. Int. J. Neurol. – 2009. – Vol. 12, № 12. – P. 2133-2143.

Bernard C.C.A., Johns T.G., Slavin A. et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein: a novel candidate autoantigen in multiple sclerosis // J. Mol. Med. - 1997. - Vol. 75, № 2. - P. 77-88.

Beyreuther K., Masters C.L. The ins and outs of amyloid- // Nature. – 1997. – Vol. 389, № 6652. – P. 677-678/

Boada M., Ortiz P., Anaya F. et al. Amyloid-targeted therapeutics in Alzheimer’s disease: use of human albumin in plasmaexchange as a novel approach for Abeta mobilization // Drug News Perspect. – 2009. – Vol. 22, № 6. – P. 325-339.

Boada-Povira M. Human albumin Grifols 5% in plasmapheresis: a new therapy involving beta-amyloid mobilization in Alzheimer’s disease // Rev. Neurol. – 2010. – Vol. 50, Suppl. 5. – P. S9-18.

Bonnan M., Valentino R., Olindo S. et al. Plasma exchange in severe spinal attacks associated with neuromyelitis optica spectrum disorder // Mult. Scler. – 2009. – Vol. 15, № 4. – P. 487-492.

Bonnan M., Cabre P. Plasma exchange in severe attacks of neuromyelitis optica // Mult. Scler. Int. – 2012. – 2012: 787630.

Brannagan Th.H., Nagle K.L., Lange D.J., Rowland L.P. Complications of intravenous immune globulin treatment in neurologic disease // Neurology. - 1996. - Vol. 47, № 3. - P. 674-677.

Brannagan T.H. Current treatments of chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathies // Muscle Nerve. – 2009. – Vol. 39, № 5. – P. 563-578.

Brashear H.R., Phillips L.H. Autoantibodies to GABAergic neurons and response to plasmapheresis in stiff-man syndrome // Neurology. - 1991. - Vol. 41, № 10. - P. 1588-1592.

Burwinkel M., Riemer C., Schwartz A. et al. Role of cytokines and chemokines in prion infections of the central nervous system // Int. J. Dev. Neurosci. – 2004. – Vol. 22, № 7. – P. 497-505.

Buzzigoli S.B., Genovese M., Lambelet P. et al. Plasmapheresis treatment in Gillain-Barré syndrome: potential benefit over intravenous immunoglobulin // Anaesth. Intensive Care. – 2010. – Vol. 38, № 2. – P. 387-389.

Castillo G., Ngo C., Cummings J. et al. Perlecan binds to the -amyloid proteins (A) of Alzheimer’s disease, accelerates A fibril formation, and maintains A fibril stability // J. Neurochem. – 1997. – Vol. 69, № 6. – P. 2452-2465.

Chiang L.M., Darras B.T., Kang P.B. Juvenile myasthenia gravis // Muscle. Nerve. – 2009. – Vol. 39, № 4. – P. 423-431.

Chiu H.C., Chen W.H., Yah J.H. Double filtration plasmapheresis in the treatment of inflammatory polyneyropathy // Ther. Apher. – 1997. – Vol. 1, № 2. – P. 183-186.

Clerico M., Rivorio C., Contessa G. et al. The therapy of multiple sclerosis with immune-modulating or immunosupressive drug. A critical evaluation based upon evidence based parameters and published systematic reviews // Clin. Neurol. Neurosirg. – 2008. – Vol. 110, № 9. – P. 878-886.

Clifford D.B., De Luca A., Simpson D.M. et al. Natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases // Lancet Neurol. – 2010. – Vol. 9, № 4. – P. 438-446.

Chuang Y.C., Lee C.T., Chen J.B., Chee E.C. Experience in the treatment of myasthenia gravis with double filtration plasmapheresis // Chang Gung Med. J. – 2000. – Vol. 23, № 2. – P. 80-86.

Cortese I., Chaudhry V., So Y.T et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2011. – Vol. 76, №3. – P. 294-298.

Dada M.A., Kaplan A.A. Plasmapheres treatment in Guillain-Barré syndrome: potential benefit over IVIg in patients with axonal involvement // Ther. Apher. Dial. – 2004. – Vol. 8, № 5. – P.409-412.

Dalakas M.C. Basic aspects of neuroimmunology as they relate to immunotherapeutic targets: present and future prospects // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. S2-S13.

Dau P.C., Denis E.H. Plasmapheresis and immunosupressive drug therapy in the Eaton-Lambert syndrome // Ann. Neurol. - 1982. - Vol. 11, № 6. - P. 570-575.

De Lau L.M., Siepman D.A., Remmers M.J. et al. Acute disseminating encephalomyelitis following legionnairs disease // Arch. Neurol. – 2010. – Vol. 67, № 5. – P.623-626.

Dhand U.K. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit // Respir. Care. – 2-1-. – Vol. 51, № 9. – P. 1024-1040.

Dick P.J., Low P.A., Windebank A.J. et al. Plasma exchange in polyneuropathy associated worth monoclonal gammapathy of undetermined significance // N. Eng. J. Med. - 1991. - Vol. 325, № 21. - P. 1482-1486.

Dick P.J., Litchy W.J., Kratz K.M. et al. A plasma exchange versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy // Ann. Neurol. - 1994. - Vol. 36, № 6. - P. 838-845.

Dropcho E.J. Autoimmune central nervous system paraneoplastic disorders: mechanisms, diagnosis, and therapeutic options // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. S102-S113.

El-Bawab H., Hajjar W., Rafay M. et al. Plasmapheresis before thymectomy in myasthenia gravis: routine versus selective protocols // Eur. J. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 35, № 3. – P. 392-397.

El-Bayoumi M.A., El-Rafaey A.M., Abdelkader A.M. et al. Comparison of intravenous immunoglobulin and plasma exchange in treatment of mechanically ventilated children with Guillain-Barré syndrome: a randomized study // Crit. Care. – 2011. – Vol. 15, № 4. – P. R164.

Flanagan E.P., McKeon A., Lennon V.A. et al. Autoimmune dementia: clinical course and predictors of immunotherapy response // Mayo Clin. Proc. – 2010. – Vol. 85, № 10. – P. 881-897.

Fleury M.C., Tranchant C. Myasthenia gravis // Rev. Prat. – 2008. – Vol. 58, № 20. – P. 2217-2224.

Fogan L. Progressive encephalomyelitis with rigidity responsive to plasmapheresis and immunosupression // Ann. Neurol. - 1996. - Vol. 40, № 4, -- P. 451-453.

Fukazawa T., Kikuchi S., Sasaki H. et al. Antinuclear antibodies and the optic-spinal form of multiple sclerosis // J. Neurol. - 1997. - Vol. 244, № 8. - P. 483-488.

Gaidos P., Chevret S., Clair B. et al. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia Gravis // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 41, № 6. - P. 789-796.

Gambetti P., Parch P. Insomnia in prion diseases: sporadic and familial // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340, № 21. - P. 1675-1677.

Geschwind M.D., Tan KL.M., Lennon V.A. et al. Voltage-gated potassium channel autoimmunity mimicking Creutzfeldt-Jalob disease // Arch. Neurol. – 2008. – Vol. 65, № 10. – P. 1341-1346.

Gold R., Schneider-Gold C. Current and future standarts in treatment of myasthenia gravis // Neurotherapeutics. – 2008. – Vol. 5, № 4. – P. 535-541.

Gold R., Hohlfeld R., Toyka K.V. Progress in the treatment of myasthenia gravis // Ther. Adv. Neurol. Disord. – 2008. – Vol. 1, № 2. – P. 36-51.

Gómez-Isla T., Wasco W., Pettingell W.P. A novel Presenilin-1 mutation: increase -amyloid and neurofibrillary changes // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 41, № 6. - P. 809-813.

Gorson K.C. An update on the management of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy // Ther. Adv. Neurol. Disord. – 2012. – Vol. 5, № 6. – P. 359-373.

Graf W.D., Katz J.S., Eder D.N. et al. Outcome in severe pediatric Guillain-Barré syndrome after immunotherapy or supportive care // Neurology. - 1994. - Vol, № 7. - P. 1494-1497.

Graus F., Vega F., Delatre J.Y. et al. Plasmapheresis and antineoplastic treatment CNS paraneoplastic syndrome with antineuronal autoantibodies // Neurology. - 1992. - Vol. 42, № 3. - P. 536-540.

Greenberg S.M., Hyman B.T. Cerebral amyloid angiopathy and apolipoptotein E: bad news to the good allele? // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 41, № 6. - P. 701-702.

Gwathmey K., Balogun R.A., Burns T. Neurologic indications for therapeutic plasma exchange: an apdate // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26, № 5. – P. 261-268.

Hagiwara H., Sakamoto S., Katsumata T., Katayama Y. Acute disseminated encephalomyelitis developed after Mycoplasma pneumoniae infection complicating subclinical measles infection // Intern. Med. – 2009. – Vol. 48, № 6. – P. 479-483.

Hanafusa N., Kondo Y., Suzuki M. et al. Double filtration plasmapheresis can decrease factor XIII activity // Ther. Apher. Dial. – 2007. – Vol.11, № 3. – P. 165-170.

Hao Q., Saida T., Yoshino H. et al. Anti-GalNAc-GD1a antibody-associated Guillain-Barré syndrome with a predominantly distal weakness without cranial nerve impairment and sensory disturbance // Ann. Neurol. – 1999. – Vol. 45, № 6. – P. 758-768.

Hashimoto H. Microscopic polyangiitis in systemic sclerosis // Int. J. Reumatol. – 2010, 2010: 148528.

Haupt W.F. Recent advances of therapeutic apheresis in Guillain-Barré syndrome // Ther. Apher. – 2000. – Vol. 4, № 4. – P. 271-274.

Hughes R.A., Wijdicks E.F., Barohn R. et al. Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2003. – Vol. 61, № 6. – P. 736-740.

Hughes R.A., Swan A.V., Raphaёl J.C. et al. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review // Brain. – 2007. – Vol. 130, Pt 9. – P. 2245-2257.

Hughes R.A.C. Give or take? Intravenous immunoglobulin or plasma exchange for Guillain-Barré syndrome // Crit. Care. – 2011. – Vol. 15, № 4. – P. 174.

Hund E.F., Fogel W., Krieger D. et al. Critical illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a frequent cause of neuromuscular weaning failure // Crit. Car Med. – 1996. – Vol.24, № 8. – P. 1328-1333.

Iodice V., Kimpinski K., Vernini S. et al. Efficacy of immunotherapy in serpositive and seronegative putative autoimmune autonomic gangliopathy // Neurology. – 2009. – Vol. 72, № 23. – P. 2002-2008.

Jaben E.A., Pulido J.S., Pittick S. et al. The potential role of plasma exchange as treatment for bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation: a report of two cases // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26, № 6. – P. 356-361.

Karim S., Majithia V. Devic’s syndrome as initial presentation of systemic lupus erythematosus // Am. J. Med. Sci. – 2009. – Vol. 338, № 3. – P. 245-247.

Kaynar L., Altuntas F., Aydoglu I. et al. Therapeutic plasma exchange in patients with neurologic diseases: retrospective multicenter study // Transfus. Apher. Sci. – 2008. – Vol. 38, № 2. – P. 109-115.

Khatri B.O., McQuillen M.P., Hoffman R.G. Plasma exchange in chronic progressive multiple sclerosis. A long term study // Neurology. - 1991. - Vol. 41, № 4. - P. 409-414.

Kincaid J.C. Apheresis in treatment of the inflammatory demyelinating peripheral neuropathies // Ther. Apher. Dial. – 2002. – Vol. 6, № 1. – P. 53-56.

Koehler P.J., Kondstaal J. Lethal hypersensitivity myocarditis associated with the use of intravenous gammaglobulin for Guillain-Barré syndrome, in combination with phenitoin // Neurology. – 1996. – Vol. 243, № 4. – P. 366-367.

Köhler W., Bucka C., Klingel R. A randomized and controlled study comparing immunoadsorption and plasma exchange in myasthenic crisis // J. Clin. Apher.. – 2011. – Vol. 26, № 6. – P. 347-355.

Konishi T. [Plasmapheresis in patients with myasthenia gravis] // Nippon Rinsho. – 2008. – Vol. 66, № 6. – P. 1165-1171.

Kornberg A.J., Pertronk A. Chronic motor neuropathies: diagnosis, therapy, and pathogenesis // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. -S43-50.

Körner H., Riminton D.S., Stickland D.H. et al. Critical points of tumor necrosis factor action in central nervous system autoimmune inflammation defined by gene targeting // J. Exp. Med. - 1997. - Vol. 186, № 9. - P. - 1585-1590.

Keegan M., Pineda A.A., McClelland R.L. et al. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response // Neurology. – 2002. – Vol. 58, № 1. – P. 143-146.

Landtblom A.M., Lindval B., Ledin T., Berlin G. A case report of plasmapheresis treatment in a patient with paraneoplastic cerebellar degeneration and high anti-yo antibody titres // Ther. Apher. Dial. – 2008. – Vol. 12, № 1. – P. 82-85.

Latov N. Pathogenesis and therapy of neuropathies associated with monoclonal gammapathy // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. S32-42.

Leopold N.A., Bara-Jimenez W., Hallett M. Parkinsonism after a wasp sting. – 1999. – Vol. 14, № 1. – P. 122-127.

Levey A.I., Heilman C.J., Lah J.J.. Nash N.R. et al. Presenilin-1 protein expression in familial and sporadic Alzheimer’s disease // Ann. Neurol. - 1977. - Vol. 41, № 6. - P. 742-753.

Levis R.A., Selwa J.F., Lisak R.P. Myasthenia gravis: immunological mechanisms and immunotherapy // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. S51-S62.

Leys K., Lang B., Johnston I., Newsom-Davis J. Calcium channel autoantibodies in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Ann. Neurol. - 1991. - Vol. 29, № 3. - P. 307-314.

Lin C.H., Jeng J.S., Yip P.K. Plasmapheresis in acute disseminated encephalomyelitis // J. Clin. Apher. – 2004. – Vol. 19, № 3. – P. 154-159.

Lindstrom J.M., Seybold M.E., Lenon V.A. et al. Antibody to acetylcholine receptor in myastenia gravis: prevalence, clinical correlates, and diagnostic value // Neurology. - 1998. - Vol. 51, № 4. - P. 933.

Liu J.F., Wang W.X., Xue J. et al. Comparing the autoantibody levels and clinical efficacy of double plasmapheresis, immunoadsorption, and intravenous immunoglobulin for the treatment of late-onset myasthenia gravis //Ther. Apher. Dial. – 2010. – Vol. 14, № 2. – P. 153-160.

Lo Y.L. Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome // Muscle Nerve. – 2007. – Vol. 36, № 5. – P.615-627.

Lopate G., Parks B.J., Goldstein J.M. et al. Polyneuropathies associated with high titre antisulphatide antibodies: characteristics of patients with and without serum monoclonal proteins // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1997. - Vol. 62, № 6. - P. 581-585.

Madrid A., Gil-Peralta A., Gil-Néсig E. et al. Morvan’ s fibrillary chorea: remission after plasmapheresis // J. Neurol. - 1996. - Vol. 243, № 4. - P. 350-353.

Magaña S.M., Pittock S.J., Lennon V.A. et al. Neuromyelitis optica IgG serostatus in fulminant central nervous system inflammatory demyelinating disease // Arch. Neurol. – 2009. – Vol. 66, № 8. – P. 964-966.

Magaña S.M., Keegan B.M., Weinshenker B.G. et al. Beneficial plasma exchange response in CNS inflammatory demyelination // Arch. Neurol. – 2011. – Vol. 68, № 7. – P. 870-878.

Majorga C., Luque G., Romero F. et al. Antibodies to commercially available interferon-beta molecules in multiple sclerosis patients treated with natural interferon-beta // Int. Arch. Allergy Immunol. – 1999. – Vol. 118, № 2-4. – P. 368-371.

Marin D.B., Breuer B., Marin M.L. et al. The relationship between apolipoprotein E, dementia, and vascular ilness // Atherosclerosis. - 1998. - Vol. 140, № 1. - P. 173-180.

Mastriani J.A., Nixon R., Layzer R. et al. Prion protein conformation in patients with sporadic fatal insomnia // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340, № 21. - P. 1630-1638.

Mattson M.P. Cellular actions of -amyloid precrusor protein and its soluble and fibrillogenic derivates // Physiol. Rev. - 1997. - Vol. 77, № 4. - P. 1081-1132.

McDaneld L.M., Fields J.D., Bourdette D.N., Bhardwaj A. Immunomodulatory therapies in neurologic critical care // Neurocrit. Care. – 2010. – Vol. 12, № 1. – P. 132-143.

Mecocci P., Polidori M.C., Ingegni T. et al. Oxidative damage to DNA in lymphocytes from AD patients // Neurology. – 1998. – Vol. 51, № 4. – P. 1014-1017.

Meena A.K., Khadikar S.V., Murthy J.M.K. Teatment guidelines for Guillain-Barré syndrome // Ann. Indian Acad. Neurol. – 2011. – Vol. 14, Suppl. 1. – P.S73-S81.

Mirza M.K., Pogoriler J., Paral K. et al. Adjunct therapeutic plasma exchange for anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: a case report and review of literature // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26, № 6. – P. 362-365.

Miyamoto K., Kusunoki S. Intermittent plasmapheresis prevents recurrence in neuromyelitis optica // Ther. Apher. Dial. – 2009. – Vol. 13, № 6. – P. 505-508.

Moll J.W.B., Hooijkaas H., van Goorbergh B.C.M. et al. Systemic and antineuronal autoantibodies in patients with paraneoplastic neurological disease // J. Neurol. - 1996. - Vol. 243, № 1. Р. 51-56.

Monahan A.J., Warren M., Carvey P.M. Neuroinflammation and peripheral infiltration in Parkinson’s disease: an autoimmune hypothesis // Cell. Transplant. – 2008. – Vol. 17, № 4. – P. 363-372.Myasthenia Gravis Clinical Group, Gajdos Ph., Chevret S. et al., Clinical trial of plasma exchenge and high-dose intravenous immunoglobulin im myasthenia gravis. – Ann. Neurol. – 1997. – Vol. 35, № 41. – P. 789-796.

Nachamkin I., Ung H., Moran A.P. et al. Ganglioside GM1 mimicry in Campilobacter strains from sporadic infections in the United States // J. Infect. Dis. – 1999. – Vol. 179, № 5. – P. 1183-1189.

Nakamura Y., Kawachi Y., Furuta J., Otsuka F. Sewere local skin reactions to interferon beta-1b in multiple sclerosis-improvement by deep subcutaneous injection // Eur. J. Dermatol. – 2008. – Vol. 18, № 5. – P. 579-582.

Netto A.B., Taly A.B., Kulkarni G.B. et al. Mortality in mechanically ventilated patients of Guillain-Barré syndrome // An. Indian Acad. Neurol. – 2011. – Vol. 14, № 4. – P. 262-268.

Nowak R.J. Response of patients with refractory myasthenia gravis to rituximab: a retrospective study // Ther. Adv. Neurol. Disord. – 2011. – Vol. 4, № 5. – P. 259-266.

Offen D., Halevi S., Mosberg R. et al. Antibodies from ALS patients inhibit dopamine release mediated by L-type calcium channels // Neurology. - 1998. - Vol. 51, № 4. - P. 1100-1103.

Ohji S., Nomura K. [The indication of steroid therapy and apheresis therapy for multiple sclerosis] // Nippon. Rinsho. – 2008. – Vol. 66, № 6. – P. 1127-1132.

Okushin H., Morii K., Uesaka K., Yasa S. Twenty four-week peginterferon plus ribavirin after interferon-β induction for genotype 1b chronic hepatitis C // World J. Hepatol. – 2010. – Vol. 2, № 6. – P. 226-232.

Papazian O., Alfonso I. Juvenile myasthenia gravis // Medicina (B Aires). – 2009. – Vol. 69, № 1. – P. 71-83.

Park Y.-E., Yook J.-W., Kim D.-S. A case of Lewis-Sumner syndrome showing dramatic improvement after plasma exchange // J. Korean Med. Sci. – 2010. – Vol. 25, № 7. – P. 1101-1104.

Perera N.J., Lewis B., Tran H. et al. Refsum’s disease-use of the intestinal lipase inhibitor, Orlistat, as novel therapeutic approach to a complex disorder // J. Obes. – 2011. – pii: 482021.

Pestronk A., Choki R. Multifocal motor neuropathy. Serum IgM anti-GM1 ganglioside antibodies in most patients detected using covalent lincage of Gm1 to ELISA plates // Neurology. - 1997. - Vol. 49, № 5. - P. 1289-1291.

Pham H.P., Daniel-Johnos J.A., Stotler B.A. et al. Therapeutic plasma exchange for the treatment of anti-NMDA receptor encephalitis // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26, № 6. – P. 320-325.

Pittayanon R., Treepraertsuk S., Phanthumchinda K. Plasmapheresis or intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis crisis in King Chulalongkorn Memorial Hospital // J. Med. Assoc. Thai. – 2009. – Vol. 92, № 4. – P. 478-482.

Plasma Exchange / Sandoglobulin Gillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatment in Guillain-Barré syndrome // Lancet. - 1997. - Vol. 349, № 9047. - P. 225-230.

Plosker D.L. Interferon-β-1b: a review of its use in multiple sclerosis // CNS Drugs. – 2011. – Vol. 25, № 1. – P. 67-88.

Pula J.H., MacDonald C.J. Current options for the treatment of optic neuritis // Clin. Opthalmol. – 2012. – № 6. – P. 1211-1223.

Rabie M., Nevo Y. Childhood acute and chronic immune-mediated polyradiculoneuropathies // Eur. J. Paediatr. Neurol. – 2009. – Vol. 13, № 3. – P. 209-218.

Rafael G.C., Chevret S. Rational therapy of Guillain-Barré syndrome // Lancet. -1998. - Vol. 351, № 9104. -P. 753.

Ramunni A., De Robertis F., Brescia P. et al. A case report of double filtration plasmapheresis in an acute episode of multiple sclerosis // Ther. Apher. Dial. – 2008. – Vol. 12, № 3. – P. 250-254.

Ric G.P.A., Paszner B., Oger J. et al. The evolution of neutralizing antibodies in multiple sclerosis patients treated with interferon -1b // Neurology. – 1999. – Vol. 52, № 6. – P. 1277-1279.

Riemer C., Gültner S., Heise I. et al. Neuroinflammation in prion diseases: concepts and targets for therapeutic intervention // 2009. – Vol. 8, № 5. – P. 329-341.

Roca I., Cuberas-Borros G. Neuroimaging in Alzheimer’s disease: findings in plasmapheresis with albumin // Rev. Neurol. – 2010. – Vol. 50, Suppl. 5. – P. S19-22.

Rogalewski A., Kraus J., Hasselblatt M. et al. Improvement of advanced postvaccinal demyelinating encephalitis due to plasmapheresis // Neuropsychiatr. Dis. Treat. – 2007. – Vol. 3, № 6. – P. 987-991.

Sanders D.B. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: clinical diagnosis, immune-mediates mechanisms, and update on therapies // Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 37, Suppl. 1. - P. S63-S73.

Sanford M., Lyseng-Williamson K.A. Subcutaneous recombinant interferon-β-1a (Rebif): a review of its use in the treatment of relapsing multiple sclerosis // Drugs. – 2011. – Vol. 71, № 14. – P. 1865-1891.

Saiz A., Arpa J., Sagasta A. et al. Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in three patients with cerebellar ataxia, late-onset insulin-dependent diabetes mellitus, and polyendocrine autoimmunity // Neurology. - 1997. - Vol. 49, № 4. - P. - 1026-1030.

Schimmel M., Bien C.G., Vincent A. et al. Successful treatment of anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis presenting with catatonia // Arch. Dis. Child. – 2009. – Vol. 94, № 4. – P 314-316.

Schröder A., Linker R.A., Gold R. // Plasmapheresis for neurologic disorders. – 2009. – Vol. 9, № 9. – P. 1331-1339.

Sevy A., Doche E., Squarcioni C. et al. Stroke in a young patient treated by alteplase heralding an acquired thrombotic thrombocytopenic purpura // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26, № 3. – P. 152-155.

Shariatmadar S., Noto T.A. Plasma exchange in stiff-man syndrome // Ther. Apher. – 2001. – Vol. 5, № 1. – P. 74-67.

Shinozaki K., Oda S., Sadahiro T. et al. A case report of plasmapheresis in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis // Ther. Apher. Dial. – 2008. – Vol. 12, № 5. – P. 401-405.

Sinha S., Newsom-Devis J., Mills K. et al. Autoimmune aetiology for acquired neuromyotonia (Isaacs’ syndrome) // Lancet. - 1991. - Vol. 338, № 8758. - P. 75-77.

Smith R.G., Siklos L., Alexianu M.E. et al. Autoimmunity and ALS // Neurology. - 1996. - Vol. 47, № 4, Suppl. 2. - P. S40-S46.

Sorensen P.S. Neutralizing antibodies against interferon-beta // Ther. Adv. Neurol. Disord. – 2008. 0 Vol. 1, № 2. – P. 62-78.

Soria A., Maubec E., Henry-Feugeas M.C. et al. [Panniculitis induced by interferon beta-a] // Ann. Dermatol. Venerol. – 2007. – Vol. 134, № 4 Pt 1. – P. 374-377.

Sriram S., Rodrigues M. Indictment of the microglia as the villain in multiple sclerosis // Neurology. - 1997. - Vol. 48, № 2. - P. 464-470.

Staines D.R. Is Parkinson’s disease an autoimmune disorder of endogenous vasoactive neuropeptides? // Med. Hypotheses. – 2007. – Vol. 69, № 6. – P. 1208-1211.

Staines D.R., Brenu E.W., Marshall-Gradisnik S. Postulated role of vasoactive neuropeptide-related immunopathology of the blood brain barrier and Vircov-Robin spaces in aetiology of neurological-related conditions // Mediators Inflamm. – 2008; 2008:792428.

Straub J., Chofflon M., Delavelle J. Early high-dose intravenous methylprednisolone in acute disseminated encephalomyelitis: A successful recovery // Neurology. - 1997. - Vol. 49, № 4. - P. 1145-1147.

Tan I.L., McArthur J.C., Clifford D.B. et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in natalizumab-associated PML // Neurology. – 2011. – Vol. 77, № 11. – P. 1061-1067.

Tanne D., D’Olhaberriague L., Schultz L.R. et al. Anticardiolipin antibodies and their associations with cerebrovascular risk factors // Neurology. – 1999. – Vol. 52, № 7. – P. 1368-1373.

Terai K., Walker D.G., McGeer E.G., McGeer P.L. Neurons express proteins of the classical complement pathway in Alzheimer disease // Brain Res. - 1997. - Vol. 769, № 2. - P. 385-390.

Tharakan J., Jayapraksh P.A., Iyer V.P. Small volume plasma exchange in Guillain-Barre syndrome: experience in 25 patients // J. Assoc. Physicians India. – 1990. – Vol. 38, № 8. – P. 550-553.

The French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré Syndrome. Appropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barré Syndrome // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 41, № 3. - P. 299-306.

Tietjen G.E., Day M., Norris L. et al. Role of anticardiolipin antibodies in young persons with migraine and transient focal neurologic events // Neurology. - 1998. - Vol. 50, № 5. - P. 1433-1440.

Tranchant C. Therapeutic strategy in myasthenia gravis // Rev. Neurol. (Paris). – 2009. – V0l. 165, № 2. – P. 149-154.

Trebst C., Reising A., Kielstein J.T. et al. Plasma exchange therapy in steroid-unresponsive relapses in patients with multiple sclerosis // Blood Purif. – 2009. – V0l. 28, № 2. – P. 108-115.

Tuomi T., Björses P., Falorni A. et al. Antibodies to glutamic acid decarboxilase and insulin-dependent diabetes in patients with autoimmune polyendocrine syndrome typ I // J. Clin. Endocrin. Metab. - 1999. - Vol. 81, № 4. - P. 1488-1494.

Uchihara T., Akiyama H., Kondo H., Ikeda K. Activated microglial cells are colocalized with perivascular deposits of amyloid- protein in Alzheimer’s disease brain // Stroke. 1997. - Vol. 28, № 10. - P. - 1948-1950.

Ueda T., Kanda F., Kobessho H. et al. “Droped head syndrome” caused by Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Muscle Nerve. – 2009. – Vol. 40, № 1. – P. 134-136.

Valbonesi M., Bo A., De Luidgi M.C. et al. Cascade filtration (CF) with the Haemonetics MCS+: a new technical adaptation // Int. J. Artif. Organs. – 2001. – Vol. 24, № 3. – P. 164-166.

Van Boxel-Dezaire A.H.H., Hoff S.C.J., van Oosten B.W. et al. Decreased interleukin-10 and increased interleukin-12p40 mPNA are associated with disease activity and characterize different discase stages in miltiple sclerosis // Ann. Neurol. – 1999. – Vol. 45, № 6. – P. 695-703.

Wanders R.J.A., Waterham H.R., Leroy B.P. Refsum disease / In: Pagon R.A. editors. GeneReviews [Internet}. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2006 [updated 2010- Apr. 22].

Wang K.C., Wang S.J., Lee C.L. et al. The rescue effect of plasma exchange for neuromyelitis optica // J. Clin. Neurosci. – 2011. – Vol. 18, № 1. – 43-46.

Watanabe S., Nakashima I., Misu T. et al. Therapeutic efficacy of plasma exchange in NMO-IgG-positive patients with neuromyelitis optica // Mult. Scler. – 2007. – Vol. 13, № 1. – P. 128-132.

Weinshenker B.G. Plasma exchange for acute attacks of demyelinating disease: detecting a Lazarus effect // Ther. Apher. – 2000. – Vol 4, № 3. – P. 187-189.

Winters J.L., Brown D., Hazard E. et al. Cost-minimization analysis of the direct costs of TPE and IVIg in the treatment of Guillain-Barré syndrome // BMC Health. Serv. Res. – 2011. – № 11. – P. 101.

Yaar M., Zhai S., Pilch P.F. et al. Binding of -amyloid to the p75 neurotropin receptor induces apoptosis. A possible mechanism for Alzheimer’s disease // J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 100, № 9. - P. 2330-2340.

Yan S.D., Fu J., Chen X. et al. An intracellular protein that binds amyloid- peptide and mediates neurotoxicity in Alzheimer’s disease // Nature. - 1997. - Vol. 389, № 6652. - P. - 689-695.

Yeh J.H., Chiu H.C. Comparison between double-filtration plasmapheresis and immunoadsorption plasmapheresis in the treatment of patients with myasthenia gravis // J. Neurol. – 2000. – Vol. 247, № 7. – P. 510-513.

Yeh J.H., Chen W.H., Chiu H.C. Double filtration plasmapheresis in the treatment of myasthenic crisis – analysis of prognostic factors and efficacy // Acta Neurol. Scand. – 2001. – Vol. 104, № 2. – P. 78-82.

Yeh J.H., Chen W.H., Chiu H.C. Predicting the course of myasthenic weakness following double failtration plasmapheresis // Acta Neurol. Scand. – 2003. – Vol. 108, № 3. – P. 174-178.

Yeh J.H., Chen W.H., Huang K.M., Chiu H.C. Prethymectomy plasmapheresis in myasthenia gravis // J. Clin. Apher. – 2005. - Vol. 20, № 4. – P. 217-221.

Yoshida H., Ando A., Sho K. et al. Anti-aquaporin-4 antibody-positive optic neuritis with double-filtration plasmapheresis // J. Ocul. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 26, № 4. – P. 381-385.

Yücesan C., Arslan O., Arat M. et al. Therapeutic plasma exchange in the treatment of neuroimmunologic disorders: review of 50 cases // Transfus. Apher. Sci. – 2008. Vol. 36, № 1. – P. 103-107.

Yuki N., Tagawa Y., Handa S. Autoantibodies to peripheral nerve glycosphingolipids SPG, SLPG, and SGPG in Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy // J. Neuroimmunol. - 1996. - V. 70, № 1. - P. 1-6.

Yuki N., Koda M., Hirata K. Isolated internal ophthalmoplegia associated with immunoglobulin G anti-GQ1b antibody // Neurology. – 1998. – Vol. 51, № 5. – P. 1515-1516.

Yuki N. Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis (Fisher-Bickerstaff syndrome) // J. Neuroimmunol. – 2009. – Vol. 215, № 1-2. – P. 1-9.

Zarkou S., Carter J.L., Wellik K.E. et al. Are corticosteroids efficacious for preventing or treating neutralizing antibodies in multiple sclerosis patients treated with beta-interferons? A critically appraised topic // Neurologist. – 2010. – Vol. 16, № 3. – P. 212-214.

Zisimopoulou P., Lagoumintzis G., Kostelidou K. et al. Towards antigen-specific apheresis of pathogenic autoantibodies as a further step in the treatment of myasthenia gravis by plasmapheresis // J. Neuroimmunol. – 2008. – Vol. 15, 201-202. – P. 95-103.

 

Конзола за дебъг на Joomla!

Сесия

Информация за профила

Използвана памет

Заявки към базата данни